Подагра и Гиперурикемия. Ненапечатанная глава книги Гари Таубса

Gout – The Missing Chapter From GCBC – by Gary Taubes

 

Это глава о подагре, не вошедшая в книгу, “Good Calories, Bad Calories: Fats, Carbs, and the Controversial Science of Diet and Health”, by Gary Taubes .

Еще статья на тему подагры пока на английском языке здесь: Is Gout Caused by Red Meat or Metabolic Syndrome?

 

Отказ от ответственности по просьбе Гэри: эта глава осталась в черновике и не прошла ту же проверку фактов, что и остальная опубликованная работа по книге, хотя имеется 32 цитаты (некоторые неполные). Я хотел показать процесс написания в середине. Единственное, что я сделал, это отметки «TK», символ который по неизвестным причинам — это традиционная стенография публикации, указывающая, что что-то «придет».

Я выделил несколько разделов для тех, кто хотел бы провести 2-3-минутный обзор содержания, прежде чем переваривать весь фрагмент, который составляет 7 страниц.

Подагра и состояние, известное как гиперурикемия, или повышенный уровень мочевой кислоты, являются последними примерами пренебрежения воздействия на здоровье фруктозы и того, насколько широкий характер  это воздействие имеет.

Подагра сама по себе является интересным заболевание,  потому что это болезнь, которая вышла из моды в прошлом веке. Недавние исследования показывают, что почти 6 процентов всех американских мужчин в возрасте пятидесяти лет страдают от подагры и более десяти процентов в возрасте семидесяти лет. Доля женщин, страдающих от подагры, намного ниже в молодом возрасте, но все-таки достигает 3 процентов к 60 годам (1). Кроме того, распространенность подагры, по-видимому, удвоилась за последнюю четверть века, по совпадению (возможно, не случайному) с сообщениям об  увеличении уровней ожирения, и с 1950-х годов этот уровень может быть выше в пять или даже шесть раз, хотя значительная часть этого увеличения может быть вызвана старением населения. (2)

До конца 17-го века, когда распространение подагры достигло почти эпидемических масштабов в Британии, от этого заболевания страдали почти исключительно люди благородного происхождения, богатые и образованные, и те, кто мог позволить себе потакать чрезмерному аппетиту к еде и алкоголю. Это оригинальный пример заболевания, связанного с рационом питания и чрезмерным потреблением, и, следовательно, это первоначальное заболевание цивилизации.

Но как только подагра стала легко излечимым заболевание в начале 1960-х годов, с открытием лекарства аллопуранола, исследователи начали терять интерес. Альфред Гаррод (Alfred Garrod) в середине 19-го века идентифицирует мочевую кислоту в качестве возбудителя подагры; oн выдвинул идею, что уровень мочевой кислоты повышается в циркуляции до такого уровня, что выпадает в виде острых как иголки кристаллов урата. Затем эти кристаллы выпадают в мягких тканях и в суставах конечностей — классически, в большом пальце ноги — и вызывают воспаление, отек и мучительную боль, которая запоминающимся образом была описана в 18-м веке известным бонвиваном того времени Сиднеем Смитом, как ходьба на глазных яблоках (3). Поскольку сама мочевая кислота является продуктом распада белковых соединений, известных как пурины — строительные блоки аминокислот, — и поскольку пурины находятся в наивысшей концентрации в мясе, последние 130 с лишним лет предполагалось, что воосновном диета, содержащая избыток потребления мяса, ответственна за повышение уровня мочевой кислоты в крови и, таким образом, вызывают гиперурикемию и затем подагру.

Фактическое доказательство, однако, всегда было менее чем убедительно: так же, как низкохолестериновые диеты  оказывают лишь незначительное влияние на уровни холестерина в сыворотке крови,  и диеты с низким содержанием соли оказывают клинически незначительное влияние на артериальное давление, низкопуриновые диеты оказывают незначительное влияние на уровни мочевой кислоты. Почти вегатарианская диета, например, понижает уровень мочевой кислоты только на  10 до 15% по сравнению с типичной американской диетой, но этого едва ли достаточно, чтобы вернуть высокий уровень мочевой кислоты до нормальности, и нет никаких доказательств того, что такие диеты уменьшают колличество атак подагры у тех, кто склонен такие приступы испытывать (4).

Поэтому, диеты без пуринов больше не назначаются для лечения подагры, как отметил в 1984 году специалист по подагре Ирвинг Фокс (Irving Fox), «из-за их неэффективности» и их «незначительного влияния». Более того, уровень инцидентов подагры у вегетарианцев, или  у почти вегетарианцев, всегда был значительным и «намного выше, чем принято считать» (оценка в середине века, например, ставит заболеваемость подагры в Индии среди «в основном вегетарианцев и тиотталеров /абсолютные трезвенники Г.Л./» на цифру 7%.) (6) Наконец, существуют многократные наблюдения, что употребление большего количества белка увеличивает выделение мочевой кислоты почками и, тем самым, снижает уровень мочевой кислота в крови (7) Это подразумевает, что гипотеза о подагре из-за мяса в лучшем случае спорна; Высокое содержание белка в мясе должно быть полезным, даже если пурины в крови не являются полезными.

Альтернативная гипотеза причины подагры предполагает ассоциацию между подагрой и всем спектром болезней цивилизации, а также между гиперурикемией и метаболическими аномалиями синдрома X. В прошлом веке подагра проявила все известные в настоящее время закономерности, хронологические и географические, болезней цивилизации и тех болезней, которые связаны с западной диетой. Например, европейские врачи первой мировой войны сообщали о сокращении случаев подагры в странах, испытывающих нехватку продовольствия (8).

В примитивных популяциях ели традиционные диеты, которые были практически неизвестны или, по крайней мере, практически не освещались (с заметным исключением записок Альберта Швейцера (Albert Schweitzer)(9). И даже в 1960-х годах больничные записи из Кении и Уганды позволяют сделать предположение об уровне случаев подагры ниже, чем у одного на тысячу среди коренных африканцев. Тем не менее, к концу 1970-х годов уровень мочевой кислоты у населения в Африке увеличивался с вестернизацией и урбанизацией (10), в то время как заболеваемость как гиперурикемией, так и подагрой среди островитян в южной части Тихого океана, как сообщается, буквально подскочила. К 1975 году новозеландский ревматолог Б.С. Роуз (B.S. Rose), коллега Яна Приорта (Ian Prior), описывает коренные народы южной части Тихого океана как «одну большую подагрическую семью». (11)

Подагра также связывалась с ожирением с времен Гиппократа, и эта ассоциация является источником предположения о том, что причиной является  богатая жизнь и чрезмерный аппетит. Сообщается, что у мужчин с подагрой более высокие показатели атеросклероза и гипертонии, тогда как инсульт и ишемическая болезнь сердца являются у них распространенными причинами смерти. (12) Поэтому диабет связан с подагрой. В 1951 году Менард Гертлер (Menard Gertler), работая с Коронарным Исследовательским Проектом Пола Дадли Уайта в Гарварде, сообщил, что уровень мочевой кислоты коррелировался с ростом веса, и  у пациентов, которые перенесли инфаркт, было в четыре раза больше шансов иметь гиперурикемию, чем у здоровой контрольной группы (13). Это привело к серии исследований 1960-х годах, когда клинические исследователи впервые связали гиперурикемию с непереносимостью глюкозы и высокими триглицеридами, а затем и с высокими уровнями инсулина и резистентностью к инсулину. (14) К 1990-м годам Джеральд Ривен (Gerald Reaven), среди прочего, сообщал, что резистентность к инсулину и гиперинсулинемия повышают уровень мочевой кислоты, по-видимому, путем уменьшения выделения мочевой кислоты почками, так же, как они повышают кровяное давление, уменьшая выделение натрия. «Похоже, что модуляция резистентности к инсулину проявляется на уровне почек, — писал Ривен, — чем больше инсулин-резистентность у человека, тем выше концентрация мочевой кислоты в сыворотке». (15)

Эти наблюдения позволяют предположить, что все, что повышает инсулин, повышает вероятность развития подагры, что указывает в направлении высокоуглеводных диет. Но это игнорирует  уникальный вклада фруктозы в проблему. Есть два доказательства, свидетельствующие о сахаре или фруктозе в качестве основной причины подагры. Во-первых, это распределение подагры в западных популяциях происходило параллельно с доступностью сахара на протяжении веков, а не всех рафинированных углеводов в этом случае. Это было в середине 17-го века, когда подагра перешла из разряда исключительной болезни богатых и знатных и распространилась через все слои британское общества, приблизившись к эпидемическим пропорциям к 18-му веку. Историки ссылаются на это как на «подагровую волну» (16), и она точно совпадает с рождением и взрывным ростом британской сахарной промышленности (17) и превращением сахара, по словам антрополога Сиднея Минца, из «роскоши королей в королевскую роскошь простолюдинов». (18) Потребление сахара в Великобритании на душу населения в XVII веке, которое по современным стандартам было удивительно низким, несколько фунтов на душу населения в год на рубеже веков, но потребление изменилось между 1650 и 1800 годами после британского приобретения Барбадоса, Ямайки и других «сахарных островов» общее потребление сахара в Англии и Уэльсе увеличилось в 20-25 раз (19).

Вторая часть доказательств гораздо менее косвенная: просто фруктоза увеличивает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. О «явном увеличении» уровня мочевой кислоты с введением фруктозы впервые было сообщено в статье в журнале «Ланцет» в конце 1960-х годов клиницистами из Хельсинки, Финляндия, (20) которые назвали это гиперурикемией, вызванной фруктозой, исследования конца 1980-х годов, подтверждающие существование эффекта и отчетность о различных механизмах, с помощью которых он возник. Например, фруктоза ускоряет разрушение молекулы, известной как АТФ, которая является основным источником энергии для клеточных реакций и содержит большое количество пуринов. (АТФ означает аденозинтрифосфат, аденозин — это форма аденина, а аденин — пурин). И это, в свою очередь, увеличивает образование мочевой кислоты.

Алкоголь, по-видимому, повышает уровень мочевой кислоты по тому же механизму, хотя пиво также содержит в себе пурины. (21) Фруктоза также стимулирует синтез пуринов напрямую, а метаболизм фруктозы приводит к получению молочной кислоты, что, в свою очередь, уменьшает выделение мочевой кислоты почками и, таким образом, повышает концентрацию мочевой кислоты косвенно через этот механизм (22).

Эти механистические интерпретации механизма повышения фруктозой уровня мочевой кислоты, также поддерживаются фактом генетической связи между метаболизмом фруктозы и самой подагрой. Подагра часто случается в отдельных семьях. В 1990 году Эдвин Сигмиллер, один из немногих ученых-исследователей из США, и британский генетик Джордж Радда (George Radda), который, стал позже директором Medical Research Counsel, сообщили, что объяснение этой семейной ассоциации, по-видимому, очень специфичный дефект в генах, которые регулируют метаболизм фруктозы. Таким образом, люди, которые наследуют этот дефект, будут иметь проблемы с метаболизмом фруктозы и поэтому рождаются с предрасположенностью к подагре. Это показательно, что Сигмиллер (Seegmiller) и Радда вместе пришли к выводу, что этот недостаток в метаболизме фруктозы был «довольно распространенной причиной подагры». (23)

Когда эти наблюдения появились в научной литературе, исследователи  достаточно прямо высказались в отношении последствий: «поскольку уровни сыворотки и мочевой кислоты имеют решающее значение для лиц с подагрой, фруктоза, возможно, заслуживает рассмотрения в их рационе», — отметили клиницисты из Хельсинки в статье в журнале The Lancet in (24) Пациентам с подагрой следует избегать диеты с высоким содержанием фруктозы или высокой сахарозы, что объясняет Ирвинг Фокс (Irving Fox) в 1984 году, поскольку «фруктоза может увеличивать скорость синтеза мочевой кислоты, а также приводит к увеличению производства триглицеридов»(25). Является ли это потребление 50 фунтов сахара в год? 100 фунтов? 150 фунтов? 300 фунтов? И будут ли диеты с высокой фруктозой вызывать подагру у здоровых людей или они усугубят лишь проблему у тех, кто уже пострадал?

В 1993 году британский биохимик Питер Майес (Peter Mayes) опубликовал статью о метаболизме фруктозы в American Journal of Clinical Nutrition, которая теперь считается основополагающей публикацией в этой области. В майском выпуске журнала было написано, что диеты с высокой фруктозой у здоровых людей действительно могли вызвать гиперурикемию, и подразумевалось что также и подагру, но исследования, направленные на доказательство этого, просто никогда не проводились. «Совершенно ясно», заключил Майес, что «для установления точных количеств как потребления фруктозы, так и ее концентрации в крови необходимы систематические исследования на людях, чтобы определить значения, при которых происходят такие разрушительные для здоровья вредные эффекты, как гиперлипидемия и гиперурикемия». (26) Майес заметил по поводу триглицеридов, что сахар и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы будут представлять худший из всех углеводов, если рассматривать их с точки зрения повышения уровня мочевой кислоты и подагры. Фруктоза увеличивает выработку мочевой кислоты и уменьшает экскрецию мочевой кислоты, в то время как глюкоза через ее влияние на инсулин, также уменьшает экскрецию мочевой кислоты. Таким образом, возможно, что будет по крайнем мере разумным предположить, что потребление сахара объясняет появление и распространение этой болезни.

Возможно, так, но эта гипотеза никогда не рассматривалась серьезно. Исследователи подагры заинтересовались в потреблении алкоголя и мяса, отчасти потому, что у них были исторические прецеденты, и также из-за того, что подагрические люди и особенно люди с ожирением стараются избегать от мяса и алкоголя, что вписывалось в диетические рецепты начиная с 1970-х годов и далее.

Более того, эта гипотеза о сахаре/фруктозе как причине подагры и гиперурикемии была проигнорирована еще и из-за неудачного времени появления. С открытием и клиническим применением аллопуринола в 1960-х годах, те клинические исследователи, лаборатории которых были посвящены изучению механизмов подагры и пуринового обмена Джеймс Уингаарден (James Wyngaarden), например, который работал для Эдвина Сигмиллера (Edwin Seegmiller) в Duke University,  для NIH — начал фокусировать свои усилия на совместной работе по изучению нюансов терапии аллопуринолом или для применения новых методов молекулярной биологии в генетике подагры и редких расстройств гиперурикемии или пуринового обмена. Пищевые исследования просто не считались достойными изучения в то время, если только по какой-либо другой причине, так как  аллопуринол позволял страдальцам от подагры есть и пить, что они хотели. Уильям Келли, который является соавтором с Уингаарденом (Wyngaarden) учебника 1976 года, «Gout и Hyperuricemia» и который начал свою карьеру в лаборатории Seegmiller в NIH, говорит: «Нам было все равно, может ли какая-то конкретная пища что-то сделать. Мы могли лечить болезнь» (27)

Этот исход ученых из исследования этой темы, однако, совпадает с появлением исследований гиперурикемии, вызванной фруктозой. К 1980 году, когда способность фруктозы и потребления сахарозы повышать уровни мочевой кислоты у людей неоднократно демонстрировалось, эра фундаментальных исследований по подагре пришла к концу. Крупные игроки покинули поле, и финансирование NIH по этому вопросу сократилось до тонкой струйки. Уингаарденом (Wyngaarden) опубликовал свой последний исследовательский документ в 1977 году и провел годы с 1982 по 1989  в качестве директора Национального института здоровья NIH. Келли (Kelley) опубликовал свои  работы по генетике подагры в 1989 году, когда он был деканом медицины в Университете штата Пенсильвания. Ирвинг Фокс (Irving Fox), который сделал большую часть фундаментальных исследований по фруктозной и алкогольной гиперурикемии в лаборатории Келли, пошел работать в биотехнологическую промышленность в начале 1990-х. Только Эдвин Сигмиллер остался заинтересованны в этиологии подагры, но когда Сигмиллер обратился к NIH за финансированием для изучения взаимосвязи между фруктозой и подагрой, после выяснения этой генетической связи одновременно с Раддом в 1990 году, его предложения гранта были отклонены на основании того, что он был уже слишком стар и, как emeritus professor, практически находился в отставке. (28) «в 1950-х и 1960-х годах лучшие ученые-клиницисты в мире работали, исследуя эту болезнь,» говорит Келли. «К 1980-м и 1990-м годам никого не осталось».

Между тем, медицинские журналы иногда печатали статьи о клиническом излечении подагры, но эти статьи концентрировались исключительно на использовании лекарств. Дискуссии о диете были бы короткими, обычно, включали несколько предложений и неточные научные факты. В тех случаях, когда авторы предлагали диеты с низким содержанием пурина, они неизменно включали «сахара» и «сладости» в число рекомендуемых продуктов с низким содержанием пуринов. (29) — Даже когда в статье в the New England Journal (30) было отмечено, что потребление фруктозы будет увеличивать уровни мочевой кислоты, указывая лишь на то, что авторы не знали о присутствии фруктозы в «сахарах» и «сладостях».

«Даже когда в журнале «the New England Journal» был опубликован   случай истории болезни, описанный Уолтером Уиллеттом и его коллегами из Гарварда в марте 2004 года, была продемонстрирован тот же уровень медицинской неграмотности. В статье Уиллетта сообщалось, что похоже, что мужчина-пациент потреблял больше мяса, чем здоровые мужчины. Но Уиллетт, который к этому времени, возможно, считался самым влиятельным эпидемиологом в области питания, позже объяснил, что они никогда не рассматривали потребление сахара в своем анализе. Соавтор Уиллетта, Гэри Керхан (Gary Curhan), специалист по подагре и нефролог и доктор медицины в области эпидемиологии, сказал, что, возможно, он когда-то и знал о том что фруктоза увеличивает уровень мочевой кислоты, но это как-то выскользнуло  из ума. Он сказал: «Моя память уже не та, что раньше». Он также признал, что в любом случае, он никогда не знал, что сахароза наполовину  фруктоза.

Продолжение  этой истории, о гиперурикемии, вызванной фруктозой, может быть еще более важным. Когда журнал New England Journal of Medicine опубликовал исследование подагры Уиллетта, также была опубликована редакционная статья как сопровождение, написанная нефрологом Университета Флориды Ричардом Джонсоном. За последнее десятилетие исследование Джонсона подтвердило гипотезу о том, что повышение концентрации мочевой кислоты в кровообращении также повреждает кровеносные сосуды, ведущие к почкам, таким образом, чтобы непосредственно поднять кровяное давление, и поэтому предполагает, что потребление фруктозы повышает кровяное давление.

Это еще один потенциально вредный эффект фруктозы, информация о котором была опубликованыа уже после официальных отчетов о реабилитации сахаре в рационе. Точно так же сахар и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы могут быть особой нездоровой комбинацией. Глюкоза в этих сахарах будет повышать уровни инсулина, что, в свою очередь, будет повышать кровяное давление, препятствуя секреции натрия почками и стимулируя симпатическую нервную систему, как мы уже обсуждали в ранней главе, и фруктоза может делать это вполне самостоятельно, кислотные уровни и непосредственно повреждая почку. Если все это так, что никогда не тестировалось, это потенциально могло бы объяснить общую связь подагры и гипертонии и даже диабета и гипертонии.(31)

Однако, Джонсон  только теперь рассматривает эту возможность. В отличие от Уиллетта и его коллег,  Джонсон давно знал о способности фруктозы повышать уровень мочевой кислоты, и так как он изучал этот феномен в своей лаборатории. Но только летом 2004 года, как он объяснил, через три месяца после публикации редакционной статьи NEJM он понял, что сахароза была наполовину фруктозой и что его исследования прошлых лет были  актуальны и для сахара. (32)

Десять лет спустя Томас Бенедек (Thomas Benedek) описал эпидемиологию подагры в Кембриджской всемирной истории болезней человека следующим образом: «Во всем мире усиление проявления и распространенность подагры изменились парадоксально с 1940-х годов. В высокоразвитых странах, в результате появления эффективной профилактической лекарственной терапии, болезнь теперь редко мешает людям функционировать. Однако в других местах это заболевание становится все более распространенным, в результате «улучшенных диет».


###

Footnotes and endnotes:

The economist and historian Ralph Davis estimates that the supply of sugar from the Caribbean into Britain rose from three or four thousand tons a year in the late fifteenth century to over two hundred thousand tons by the 1770s, or an increase of over fifty-fold. (davis r, the rise of the atlantic economies, cornell university press, 1973, p. 251, 255)

1 Kramer hm, curhan g, the association between gotu and nephrolithiasis: the national health and nutrition examination survey III. 1988-1994. Am J Kidney Dis 2002;40:37-42

2 Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel SE. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol. 2002 Nov;29(11):2403-6.

2Interview with choi, sept 16, 2004

2Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, Heyse SP, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, Liang MH, Pillemer SR, Steen VD, Wolfe F. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States.

2Arthritis Rheum. 1998 May;41(5):778-99.

3 gout, the patrician disease, p. 3

4

5 hydrick and fox, p. 748-749.

6 Duncan’s diseases of metabolism, p. 632.

7 Hydrick cr and fox ih, nutrition and gout, in present knowledge in nutrition, fifth edition, the nutrition foundation, Washington dc, 1984, p. 743

8 duncans diseases of metabolism, p. 638

9 Traut ef, rheumatic diseases, diagnosis and treatment, the C.V. Mosby Company, St. Louis, 1952 p. 303.

9benedek, in Cambridge history of diseases

9Trowel hc, a case of gout in a ruanda African, the east African medical journal, oct. 1947, p. 346-348

10 Beighton p et al, 1977, rheumatic disorders in th south African negro, part IV. Gout and hyperuricemia. South Af Med J. 51(26):969-72

11 Gout in the Maoris, B.S. Rose, Seminars in Arthritis and Rheumatism. Vol. 5, no. 2, (November) 1975, pg. 121-145.

12 duncan’s diseases of metabolism, 1947, p. 631

13 gertler mm, et al, erum uric acid in relation to age and physique in health andin coronary ehart disease, Ann Intern Med. 1951 Jun;34(6):1421-31. Reiser S, Uric Acid and Lactic Acid, in REISER S AND HALLFRISCH J, METABOLIC EFFECTS OF FRUCTOSE, crc press, boca raton fl, 1987 p. 113-134

13

14 duncan’s diseases of metabolism, p. 631

14 reaven gm, The Kidney: An Unwilling Accomplice in Syndrome X, Am J Kid Dis, Vol. 30, n0 6, December, 1997: pp. 928-931.

15 Facchini F et al, Relationship Between Resistance to Insulin-Mediated Glucose Uptake, Urinary Uric Acid Clearance, and Plasma Uric Acid Concentration, JAMA, December 4, 1991, vol. 266, no. 21, 3008-3011

16 Wyngaarden and Kelley p. ix

17 mintz

18 Sydney Mintz, Sweetness and Power, The Place of Sugar in Modern History, penguin books, ny 1985 p. 96.

19 mintz p. 64, 66

20 perheentupa j raivio k, fructose-induced hyperuricaemia, lancet, September 9, 1967, p.528531

21 emmerson bt, getting rid of gout

22 mayes pa, metabolism of fructose, ajcn, 1993

22hydrick c fox i, nutrition and gout, in modern reviews of nutrition

23 Seegmiller JE, Dixon RM, Kemp GJ, Angus PW, McAlindon TE, Dieppe P, Rajagopalan B, Radda GK. Fructose-induced aberration of metabolism in familial gout identified by 31P magnetic resonance spectroscopy.

23Proc Natl Acad Sci U S A. 1990 Nov;87(21):8326-30

24 peerheentupa ibid

25 hydrick and fox, p. 748-749.

26 Mayes pa, metabolism of fructose, ajcn 1993

27 Kelley interview

28 seegmiller interview

29 See for instance, fam ag, gout, diet and the insulin resistance syndrome, j. rheum. 2002;29, 1350-55

30 Emmerson BT. The management of gout.

30N Engl J Med. 1996 Feb 15;334(7):445-51

31 get citation from Richard Johnson articles on uric acid and hypertension.

32 Johnson interview, june 3, 2004

1,518 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *