Использование понижения уровня «плохого» холестерина в качестве суррогатного маркера, достигнутое путем диеты или медицинского вмешательства, показало себя несостоятельным и, в самых худших ситуациях, вредоносным. Кроме того, использование веса или индекса массы тела (ИМТ) как маркера, оказалось настолько же неэффективным. После того, как некоторые людей сбрасывают вес при помощи самоназначенной диеты, они обычно набирают его обратно, часто попутно ухудшая свой обмен веществ.

Правильнее будет, если мы рассмотрим другие факторы риска, которые более явно управляют аберрантной патофизиологией. Фактор риска, который чаще всего ассоциируют с сердечно- сосудистыми заболеваниями, диабетом 2 типа и ожирением — это «резистентность к инсулину» — определяемая как поврежденная биологическая чувствительность к инсулину. В действительности, резистентность к инсулину играет и ведущую, и побудительную роль в патогенезе гипертензии, дислипидемии, жирового заболевания печени, и диабета 2 типа, собирательно определяемые как «метаболический синдром» ^[30].

Мы предполагаем, что резистентность к инсулину является наиболее важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа.

Мы предполагаем, что резистентность к инсулину является наиболее важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа. Мы предполагаем, что резистентность к инсулину является самым важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа, это взгляд, на который критически повлияла работа Джеральда Ривена (Gerald Reaven) и его коллег ^[31]. В своем эпохальном исследовании естественного развития болезни они наблюдали группу здоровых людей, которые были чувствительны к инсулину и не подвержены сердечным заболеваниям. Через пять лет они обнаружили, что ни один человек с чувствительностью к инсулину не заболел сердечными заболеваниями, тогда как у 14% людей в высшей трети интенсивности резистентности к инсулину за
этот же период  развились сердечные заболевания ^[31].

В другом исследовании, почти 69% пациентов, поступивших в больницу с острым сердечным приступом, также были больны и метаболическим синдромом ^[32], с которым связывали риск смерти или повторного поступления в больницу в течение последующих 12 месяцев.

Математическое моделирование продемонстрировало, что коррекция резистентности к инсулину у молодых взрослых могла бы предотвратить 42% случаев ифаркта миокарда ^[33]. Также, согласно исследованиям, следующим наиболее важным фактором, приводящим к сердечно-сосудистым заболеваниям, является систолическая гипертензия, предотвращение которой может привести к сокращению количества случаев инфаркта миокарда на 36%. Затем следуют низкий холестерин липопротеинов высокой плотности (31%), высокий ИМТ (21%) и уровень холестерина низкой плотности (16%). Следует отметить, что резистентность к инсулину противоречит каждому из этих состояний ^[33].

Метформин и тиазолидиндионы являются двумя препаратами, которые немного улучшают чувствительность к инсулину. В то время как метформин продемонстрировал способность уменьшать количество сердечно-сосудистых заболеваний у диабетиков 2 типа, данных по первичной профилактике еще не имеется. Кроме того росиглитазон повысил уровень смертности у пациентов с диабетом 2 типа ^[34]. Это может быть одной из причин, почему вопросу резистентности к инсулину в качестве суррогатного маркера уделялось мало внимания на протяжении десятилетий. Другой причиной может быть то, что поскольку инсулин натощак слабо коррелирует с ожирением (т.е. гипотеза калорий), Американская Ассоциация Диабета воздерживается от его использования в качестве маркера. А ведь старое доброе вмешательство в стиль жизни может значительно снизить резистентность к инсулину, количество сердечно-судистых заболеваний и смертности.

Чрезмерное потребление рафинированных углеводов (особенно сахара) и уровень гликемической нагрузки в результате такого питания могут погубить печеночные механизмы, которые регулируют уровень глюкозы в крови организма ^[35]. Накапливается количество данных по использованию низкоуглеводных высокожировых диет с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа и ожирения ^[36]. К сожалению, ни одна страна, за исключением Бразилии, не внесла еще практически никаких изменений в национальные рекомендации по правильному питанию, оставив в силе рекомендации низкого потребления жиров, что часто приводит к высокому потреблению рафинированных углеводов (особенно сахара).

Кроме того, рекомендации по правильному питанию (как и недавнее президентское консультативное сообщение от Американской Сердечной Ассоциации) предлагают заменять насыщенные жиры ненасыщенными, чтобы снизить уровень холестерина низкой плотности ^[37]. На практике это приводит к рекомендациям потребления растительных жиров и марагаринов, которые богаты омега-6 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Как следствие, потребление ПНЖК Омега-6 резко выросло за последние десятилетия, а потребление омега-3 ПНЖК значительно снизилось.

В традиционных обществах, соотношение омега-6 и Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты было 1:1 ^[38]. Так получалось благодаря диетам, богатым рыбой, растительной пищей и животными на свободном выпасе, и яйцам от кур, которые ели растения с высоким содержанием Омега-3 жиров. Вот только теперь в индустриализированных странах этот диетический коэффициент ближе к 20:1. Это более про-воспалительный микс ПНЖК, что может приводить к воспалениям атеросклеротических бляшек. Преимущества среднеземноморской диеты заключаются в высоком содержании в ней альфа-линоленовой кислоты (omega-3) и полифенола, находящимся в орехах, оливковом масле первого отжима, овощах и жирной рыбе, которые ослабляют воспалительные реакции. То небольшое количество углеводов, которое содержится в этой диете, поступает вместе с клетчаткой, соответственно снижая гликемическую нагрузку, печеночный жир, и инсулиновую реакцию.

Кроме того, даже минимальная физическая нагрузка может способствовать снижению резистентности к инсулину. В недавней статье утверждается, что регулярная энергичная ходьба, всего 30 минут в день чаще, чем 3 раза в неделю, может вернуть чувствительность к инсулину ^[39], а в другом исследовании предполагается, что всего 15 минут физической нагрузки средней интенсивности ежедневно могут продлить жизнь на 3 года ^[40].

Итак, пересмотрим риски ССЗ

In summary, for many patients at high risk of CVD, one of the safest and most effective ways to reduce the risk of heart attack and stroke is to consume a high fat and low glycaemic load Mediterranean diet and engage in regular exercise. At the very least, exercise interventions are often similar to drug interventions in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, and do not come with side effects^[41].

Подводя итог вышесказанному, для многих пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, одним из самых безопасных и эффективных способов снижения риска сердечного приступа и инсульта является средиземноморская диета, высокожирноя и с низкой гликемической нагрузкой, а также регулярная физическая нагрузка. По крайней мере, добавление физической нагрузки часто действует подобно приему лекарств с точки зрения их преимуществ в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца, при этом без побочных эффектов ^[41].

Вместо того, чтобы направлять миллиарды на исследования и разработки в области фармакологии , возможно, больше этих денег можно было бы потратить, поощряя реализацию директивных указаний, которые способствуют общему изменению стиля жизни

В настоящее время 75% денег на здравоохранение тратятся на лечение хронических болезней обмена веществ. Вместо вложения миллиардов в научные исследований и разработку лекарств, возможно, большую часть этих денег лучше было бы вложить во внедрение установочных директив, которые бы способствовали изменению поведения всего населения (похожие на усилия по противодействию табаку и алкоголю) с целью снизить резистентность к инсулину. Снижение потребления сахара всего на 20 % может повлечь значительное снижение расходов ^[42]. Общественное здравоохранение должно работать главным образом для поддержки потребления реальных продуктов питания, которые помогают защитить от нейрогормональной и митохондриальной дисфункции, и прекратить поддерживать идеи подсчета калорий, которые сваливают вину в итоге на жертв и усугубляют этим пандемии. Тогда, и только тогда мы сможем достичь цели — снижения распространенности ССЗ и других хронических заболеваний метаболического синдрома.