Mariya Zolotova to Щитовидная железа
Статья кмн #Алексеевой
(по материалам статьи Ирины ТЕРЕЩЕНКО, профессора Пермской государственной медицинской академии)
#щитовидная_железа #гормоны #исследования
Нередко врач сталкивается с проблемой, когда результаты гормональных исследований щитовидной железы у больного не соответствуют клинической картине. Безусловно, самое простое в таких случаях – обвинять лабораторию в ошибочности результата (ошибки возможны в работе любого, даже самого опытного специалиста). Однако прежде всего необходимо исключить другие причины, приводящие к искажению лабораторных показателей, а именно: нарушение периферического метаболизма тиреоидных гормонов: синдром эутиреоидной слабости; влияние лекарственных препаратов, которые принимал недавно или принимает больной; контакт с экологическими загрязнителями; профессиональные химические вредности; РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ТИРЕОИДНЫМ ГОРМОНАМ.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ПРЕЖДЕ ВСЕГО ЗАВИСИТ ОТ СЕКРЕЦИИ Т3, Т4. Подсчитано, что в норме в сутки щитовидная железа секретирует около 110 нмоль тироксина (Т4) и около 10 нмоль трийодтиронина (Т3). Т4 обладает в 10 раз меньшим сродством к ядерным рецепторам, чем Т3, и чтобы превратиться в биологически активный Т3, нуждается в дейодировании (поэтому теперь Т4 считают прогормоном).
Тиреоидный статус зависит от процесса дейодирования. Дейодирование Т4 происходит с помощью йодтиронин-селено-дейодиназной системы, которая состоит из ферментов 3-х типов:
тип 1 функционирует в печени и почках, отвечает за превращение Т4 в Т3, а также участвует в инактивации тиреоидных гормонов, переводя Т4 в реверсивный Т3 (rТ3), Т3 и rТ3 в неактивный Т2;
тип 2 содержится в мозге и скелетной мускулатуре, где переводит Т4 в Т3;
тип 3 — главный инактивирующий фермент – находится в печени, ЦНС, коже. Не случайно инсоляция нередко проявляет тиреоидные заболевания!), превращает Т4 в rТ3, Т3 в Т2, rТ3 в rТ2.
Около 30-40% внетиреоидной продукции Т3 образуется с помощью дейодиназы 1-го типа, 60-70% — за счет дейодиназы 2-го типа. Особенно активный процесс дейодирования происходит в гипоталамусе и гипофизе. Важно подчеркнуть, что дейодиназы являются йодсодержащими и селенсодержащими ферментами: при дефиците йода или селена возникает дефицит этих ферментов и страдает метаболизм Т4, а помимо йоддефицитного зоба, теперь известен селендефицитный зоб. Дефицит этих ферментов может развиться при патологии печени или почек. Однако тиреоидный статус зависит не только от количества, но и от активности ферментов: подавляют их активность свободные жирные кислоты (СЖК), фактор некроза опухолей (FNOα),многие медикаменты(глюкокортикоиды, амиодарон, бета-адреноблокаторы, рентгенконтрастные вещества и т.д.). Активность дейодиназы в разных тканях может отличаться, в связи с чем концентрации Т3 в разных тканях различны.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ЗАВИСИТ ОТ СВЯЗИ Т3, Т4 С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ:
тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбумином, альбумином. В плазме 99% тиреоидных гормонов связаны с белком. Связанные с белками Т3, Т4 не обладают биологической активностью. В норме содержание свободных Т3 и Т4 в организме поддерживается на постоянном уровне. Уровень ТСГ и других белков, связывающих Т3, Т4, зависит от многих факторов: питания человека, состояния печени, интеркуррентных заболеваний, приема лекарств, наличия беременности и т.д.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ЗАВИСИТ ОТ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ТИРЕОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ в клетках и ядрах разных органов, от доставки Т3 к ядерным рецепторам. Существует несколько изоформ тиреоидных рецепторов. Так, изоформа ТRа локализуется в сердце и сосудах, а изоформа ТRb – в печени.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ЗАВИСИТ ОТ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. Ей принадлежит центральная роль в дейодировании тиреоидных гормонов с образованием их более активных и инактивированных форм. Печень способна захватывать как свободный Т4, так и связанный с белком. Она осуществляет синтез плазматических белков, которые связывают липофильные тиреоидные гормоны, в том числе тироксинсвязывающего глобулина, тироксинсвязывающего преальбумина, альбумина. При заболеваниях печени неизбежно возникают отклонения в метаболизме тиреоидных гормонов.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ЗАВИСИТ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, которыми больной лечился недавно или получает сейчас.
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ЗАВИСИТ ОТ ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА. С возрастом концентрация Т4 в сыворотке крови не снижается, хотя снижается его секреция щитовидной железой. Параллельно снижению секреции Т4 замедляется его метаболизм и клиренс, происходит замедление периферической конверсии Т4 в Т3. Концентрация ТТГ с возрастом не меняется.
Таким образом, показатели уровня в крови ТТГ, Т3, Т4 общих, Т3, Т4 свободных зависят не только от их секреции, но и от всех перечисленных факторов.
СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ СЛАБОСТИ (EUTHYROID SICK SYNDROME) – это изменение уровня тиреоидных гормонов в крови у лиц без заболеваний щитовидной железы; при большинстве хронических заболеваний отмечается нарушение периферического метаболизма и транспорта тиреоидных гормонов. Используют и другие обозначения этого синдрома: «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome); «эутиреоидный патологический синдром». По уровню тиреоидных гормонов в сыворотке крови выделяют несколько вариантов этого синдрома: низкий уровень Т3; низкий уровень Т3, Т4; высокий уровень Т4; другие нарушения.
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО Т3 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ является наиболее распространенным вариантом синдрома эутиреоидной слабости. Первоначально это обнаружили у больных ожирением и стали именовать T3-LOW-SYNDROME. Затем снижение уровня Т3 выявили у лиц старческого возраста и расценили это как механизм адаптации. Позднее при сердечной недостаточности также установили низкий уровень Т3 в крови. Происхождение этого синдрома объясняют снижением активности печеночной дейодиназы, а также уменьшением поступления Т4 в клетки. Поскольку при ожирении всегда имеется избыток насыщенных жирных кислот, а при тяжелой соматической патологии – избыток фактора некроза опухоли (ФНOα), именно этим во многих случаях можно объяснить торможение активности дейодиназы. Теперь известно, что 70% госпитализированных больных с нетиреоидными заболеваниями имеют сниженную концентрацию Т3 в сыворотке крови, причем свободный Т3 снижается в меньшей степени, чем общий Т3, при этом уровень Т4 и ТТГ, реакция ТТГ на тиролиберин (ТРГ) остаются в норме, хотя за последнее время в литературе появились сообщения о возможном незначительном повышении уровня ТТГ в крови, так что возникает необходимость в лабораторной дифференциальной диагностике с первичным гипотиреозом. Однако это не вызывает больших затруднений.
ВОЗМОЖНЫ СТЕРТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПОТИРЕОЗА ПРИ T3-LOW-СИНДРОМЕ, НО ТЕМ НЕ МЕНЕЕ СЧИТАЮТ, ЧТО ОБНАРУЖЕНИЕ У ПАЦИЕНТА ИЗОЛИРОВАННОГО СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ Т3 НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ГИПОТИРЕОЗА. ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ ОСТАЮТСЯ ДИСКУТАБЕЛЬНЫМИ ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ.
