За последнее время ко мне обратилось несколько клиентов с диабетом первого типа.
Я не имею права подбирать им дозы инсулина. В то же время, на фоне неоптимальных доз, регулирование питания затруднено.
Лучшее, что я могу сделать для этих людей (ну, кроме как посоветовать найти адекватного детского эндокринолога, поработать с их пищеварением и разобраться с дефицитами) — это дать им ссылку на книгу Ричарда Бернштейна.
Доктор Бернштей исключительно интересный человек. В возрасте 12 лет у него был диагностирован СД1. И с этим заболеванием он живет уже более 70 лет, не имея никаких осложнений, свойственных людям с СД1. Он был одним из первых пациентов, начавших использовать глюкомеры в домашних условиях.
Как водится в наших кругах, доктор изначально был не доктором, а инженером. Но научившись справляться со своим заболеванием и поняв, что ему не удастся донести свои идеи до специалистов от медицины, он в 45 лет сменил карьеру и выучился на эндокринолога, чтобы помогать людям.
Разработанный доктором подход и диета (низкоуглеводная, с высоким белком и средним потреблением жиров) помогают пациентам жить долгую, счастливую, свободную от симптомов жизнь.
Я перескажу (со своими комментариями) основные моменты из статей доктора, в которой собраны рекомендации по питанию и инсулину.
Доктор считает, что каждый заслуживает жить с нормальным сахаром и что основное, что отличает здорового человека от человека с СД1- это уровни глюкозы.
Многие осложнения этой страшной болезни, которые сам доктор испытывал в первые полтора десятилетия после постановки диазноза, исчезли после нормализации сахаров.
На основании данных об осложнениях при диабете и уровне смертности, Бернштейн вывел, что для взрослых оптимальным является глюкоза 83. В то время, как рекомендации эндокринологов составляли 100 и выше.
В США и России используют разные единицы измерения.
Чтобы перевести mg/dl в mmol/l, нужно mg/dl :18
Чтобы сделать обратный перевод, нужно mmol/l x 18 и получите mg/dl
Рекомендации Бернштейна по группам населения:
— для детей до подросткового возраста нормальный уровень глюкозы ниже, чем у взрослых и обычно составляет 70+. В некоторых случаях нормой может быть 65+
— для женщин во время беременности после окончания первого триместра, нормальные сахара ниже, чем у небеременных женщин и составляют около 65
— для взрослых оптимальный уровень глюкозы 83
Бернштейн указывает оптимальный A1C для людей использующих инсулин — 4.5, что гораздо ниже даже рекомендации Крессера для здоровых людей и людей с диабетом второго типа (для сравнения, Крессер пишет, что оптимальный A1C < 5.3 %)
Если ваша глюкоза сильно выше этих цифр, то при резком снижении уровней глюкозы может быть головокружение, слабость и ощущение как при гипогликемии (низкие значения глюкозы). Поэтому при применении инсулина сначала выставляют более высокие целевые значения.
Доктор считает, что использование инсулина в начале заболевания для компенсации высоких уровне глюкозы, также позволяет сохранить потенциал бета-клеток. А в некоторых случаях в дальнейшем убрать или снизить дозы инсулина.
При раннем обнаружении диабета СД1, если удается регулировать сахара с помощью низкоуглеводной диеты и поддерживать их в нормальном диапазоне в районе 5 (about 90 mg/dl), то так называемый «медовый месяц» может быть продлен. Т.е. есть шанс на сохранение (иногда неограниченное по времени) бета клеток при условии соблюдения диеты.
Влияние сахаров в питании на глюкозу в крови зависит от веса индивидуума.
1 грамм углеводов в среднем поднимает глюкозу в крови у индивидуума весом 150-паундов (~70 кг) на 5 мг/дл, но у ребенка весом 30 паундов (~14 кг), поднимет глюкозу на 25 мг/дл.
Крис Крессер указывает следующие значения глюкозы, которые он считает нормой для здоровых индивидуумов:
— сахар натощак ~ 86 (70-86 mg/dl -> 3.9-4.7 mmol/l)
в случае низкоуглеводной диеты утренняя глюкоза в норме может быть выше 90-100 (5-5.6)
— через час после еды <140 (<7.8)
— через 2 <120 (<7.7)
— через 3 ~100 (5.6)
Сравним рекомендации этих двух специалистов с рекомендациями официальной медицины:
American Diabetes Association (ADA) рекомендовала HbA1C < 7 %.
Ранее ADA рекомендовала другие целевые диапазоны A1C:
— до 6 лет <8.5%
— 6-12 лет <8%
— 13-19 лет <7.5%
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) рекомендует целевое значение A1C < 6.5 %.
И тут вдруг всех удивляет American College of Physicians (ACP), который неожиданно меняет свои рекомендации в сторону увеличения значений.
Для людей с диабетом второго типа ACP рекомендует придерживаться диапазона A1Cs 7-8 %.
Рекомендации по уровню глюкозы в беременность — ADA
натощак — 60–99 mg/dL
пик после еды 100–129 mg/dL
во время родов 80–110 mg/dL (mean <100)
A1C во время беременности <6%
Вернемся к рекомендациям доктора Бернштейна.
Уровни сахара после еды зависят от:
— объема порции (не стоит переедать)
— гликемического индекса продуктов и индивидуальной реакции на них
— инкретинового эффекта (молочные продукты несмотря на низкий гликемический индекс способны сильно поднимать глюкозу)
— эффективности пищеварения (при медленном опорожнении желудка из-за дефицита кислоты и ферментов уровни сахаров после еды будут нарастать медленно и будут долго держаться высокими через несколько часов после еды, когда пора бы уже поесть)
Дополнительную поддержку может оказать сок лимона или яблочный уксус. Они поддерживают выработку соляной кислоты и согласно доктору Фангу, снижают гликемический индекс углеводов.
Прогулки и физические нагрузки после еды увеличивают чувствительность клеток к инсулину.
Поговорим о наших макронутриентах: белках, жирах и углеводах.
Углеводы сильнее всего влияют на уровень глюкозы.
Пользуйтесь правилом, что порция разрешенных! углеводов размером:
— 2/3 чашки овощей, приготовленных целиком без нарезания
— 1/2 чашки порезанных овощей
— 1/4 чашки пюре из приготовленных овощей
— 1 чашка салата (имеются в виду салатные листья)
оказывают влияние на сахар в крови такое же как 6 г углеводов!!!
Приготовленные овощи поднимают глюкозу в крови быстрее, чем свежие.
Речь о разрешенных овощах:
Acceptable vegetables include asparagus (спаржа), avocado (авокадо), broccoli (брокколи), brussels sprouts (брюссельская капуста), cabbage (капуста) and sauerkraut (квашеная капуста), cauliflower (цветная капуста), eggplant (баклажан), onions (in small amounts) (лук в небольших количествах), peppers (any color except yellow) (сладкий перец любого цвета кроме желтого), mushrooms (грибы), spinach (шпинат), string beans (стручковая фасоль или бобы), summer squash (летние виды тыкв. Это обычно что-то типа кабачков), and zucchini (цукини).
Запрещены:
Все зерновые, крупы, овощи, бобовые, крахмалистые овощи, а также большинство подсластителей.
Запрещены сладкие и крахмалистые овощи такие как бобовые (чили, лима, сладкий горошек, чечевица, нут), свекла, морковь, лук (разрешен только в малых количествах), кукуруза, картофель, томатные соусы и пасты, зимние виды тыкв, пастернак.
Запрещены все фрукты, кроме авокадо.
Запрещены соки (включая томатный и овощной)
Запрещены молочные продукты:
Запрещено молоко!, йогурты сниженной жирности и творог.
Запрещен бальзамический уксус. Обычные уксусы типа яблочного разрешены.
Более полный список разрешенных овощей.
2/3 чашки нижеприведенных овощей в термообработанном виде оказывают влияние на глюкозу крови как 6 грамм углеводов:
Artichoke hearts — артишоки
Asparagus — спаржа
Bamboo shoots — ростки бамбука
Beet greens — свекольная ботва
Bell peppers — сладкий перец — только зеленый или красны. Желтый запрещен — сырой также
Bok choy (Chinese cabbage) — бокчой
Broccoli — брокколи
Brussels sprouts — брюсельская капуста
Cabbage — капуста
Celery — сельдерей
Celery root (celeriac) — корень сельдерея
Collard greens — листья типа кейла
Daikon radish — Дайкон
Dandelion greens — листья одуванчика
Eggplant — баклажан
Endive — эндивий
Escarole — родственник эндивия
Hearts of palm — сердцевина пальмы
Kohlrabi — кольраби
Mushrooms — грибы
Mustard greens — горчичная зелень
Okra — окра
Patty pan squash — патиссоны
Pumpkin — тыквы
Radicchio — цикорий
Rhubarb — ревень
Sauerkraut — квашеная капуста
Scallions — зеленый лук
Snow peas — стручковый горох
Spaghetti squash — спагетти-сквош (непереводимая игра слов)
Spinach — шпинат
String beans — зеленая стручковая фасоль
Summer squash — цукини
Turnip greens — ботва репы
Turnips — репа или брюква
Water chestnuts — китайский водяной орех
Watercress — водяной кресс
Zucchini — цукини
Zucchini flowers — цветы кабачков
В его списке нет фенхеля, кинзы, петрушки — они разрешены
Важно помнить, что:
— лук содержит большое количество углеводов и может быть использован только в небольшом количестве
— 1/2 небольшого авокадо содержит 6 г углеводов
— 1 чашка смеси зеленых листовых салатов без моркови, но с небольшим кусочком томата или лука, оказывает на глюкозу крови такое же влияние как 6 углеводов.
— 1/4 чашки пюре из тыквы содержит 6 г углеводов
Остальные углеводы из вышеприпеденного списка такие как репа, 1/4 чашки пюре содержит 6 г углеводов.
Основные рекомендации Бернштейна для взрослых направлены на ограничение углеводов:
не более 30 г углеводов в день.
Он советует съедать не более 6 г углеводов на завтрак и по 12 г на ланч и обед.
Для детей он цифр не приводит. Но ориентируемся на уровень глюкозы и вес ребенка.
Белок:
Часть белка неизбежно конвертируется в сахар. Тем не менее, доктор Бернштейн настаивает на необходимости достачно высокого количества белка в питании, упоминая, что детям требуется еще более высокие количества.
При отсутствии белка идет потеря мышечной массы. Поэтому доктор Бернштейн не сторонник кето диеты, хотя и не является активным ее противником.
Во многих случаях люди с диабетом вынуждены использовать инсулин для покрытия всплеска глюкозы после еды, содержащей белок.
Подробности вы найдете в книге.
30 г порции мяса, рыбы, птицы требуют около 1/2 единицы инсулина
Для детей Бернштейн говорит о необходимости разбавлять инсулин и не использовать его в чистом виде.
Ранее считалось, что количество глюкозы, в которую преобразуется белок, постоянно. Но оказалось, что оно зависит от питания.
При низкоуглеводном питании уровень гликонеогенеза, т.е. преобразования белка в сахар, повышается, что приводит к необходимости покрытия белка базовым инсулином.
Определив содержание белка в порции животных продуктов, важно иметь в виду, что 20% – 50% белка будет влиять на организм так же как углеводы. Например, если порция курицы составляет ~113 г и количества белка ~25% от порции, то в данной порции содержится около 30 г чистого белка. Что означает преобразование в глюкозу в диапазоне 6 г (20%) — 15 г (50%) и соответствующего покрытия инсулином.
Существуют разные варианты применения инсулина для покрытия подъема инсулина после белковой пищи.
При использовании инсулиновой помпы, и в ряде случаев, люди могут использовать инсулин через 1-2 часа после еды.
Для других пациентов более удобным является использование регулярного инсулина в начале приема пищи.
Жиры не оказывают существенного влияния на уровень глюкозы в крови.
Сливки разрешены. 2 столовых ложки сливок содержат ~1 г углеводов.
Орехи не оказывают сильного влияния на глюкозу при условии, что они съедаются в небольшом количестве.
10 маленьких фисташек содержат всего 1 г углеводов, в то время как 10 кешью содержат 5 г.
К сожалению, на свете существует очень мало людей, способных остановиться на «небольшом количестве» орехов. Поэтому орехи рекомендуется исключать, так как большие порции оказывают существенное влияние на глюкозу.
К сожалению, доктор Бернштейн допускает в питании маргарин, а также соевые продукты.
Выбор подсластителей также неоптимален. Доктор рекомендует: Saccharin, Aspartame, Stevia, Splenda, and Cyclamate
К сожалению, часть из них токсичны.
По всей видимости, может быть разрешен эритрол и стевия.
Доктор также рекомендует иметь при себе таблетки глюкозы на случай неожиданной гипогликемии.
Если убрать из протокола данные нежелательные продукты, то проткол доктора Бернштейна является также и противовоспалительным. Особенно, если сократить также и кисломолочные продукты.
Особое беспокойство при диабете вызывает вероятность возникновения кетоацидоза.
Это возможно в двух случаях:
— высокоуглеводная диета и / или плохой контроль сахаров при дефиците или отсутствии инсулина.
Если инсулина недостаточно для нормализации уровня глюкозы, то организм будет находиться в состоянии гипергликемии, но при этом в режиме голода, так как глюкоза не сможет зайти в клетки. При этом начнется разрушений белка (мышц) и запасов жира для получения энергии. Это приведет к повышению ацетона и кетонов.
Если нормализация глюкозы становится невозможной даже на низкоуглеводной диете, то требуется инсулин.
— кето диета за очень короткое время может перевести ребенка в состояние кетоацидоза. Поэтому данная диета может быть рекомендована ТОЛЬКО в клинике под наблюдением врача! У меня были клиенты, оказавшиеся в больнице с кетоацидозом при попытке перейти на кето с жестким ограничением белка.
Защитой от подобного является достаточное употребление белка в питании.
Т.е. рекомендованная доктором Бернштейном диета — это не высокожирная низкоуглеводная (LCHF), а высокобелковая низкоуглеводная с достаточным количеством жиров.
В каждый прием пищи ребенок должен съедать порцию животного белка.
Общее количество белка в питании согласно разным источникам составляет порядка 1.5 г чистого белка на килограмм веса человека.
Чистый белок составляет около 1/4 от размера порции мяса, рыбы, птицы.
Почему же рекомендации Бернштейна так сильно отличаются от рекомендаций медицинских организаций?
Дело в том, что в случае возникновения у пациента естественных осложнений диабета в виде повреждения сосудов, нервных окончаний, ретины глаз и проч., считается, что это естественное развитие заболевания.
В случае же, если пациент окажется в гипогликемической коме, доктор может пойти под суд.
Поэтому для врачей гораздо безопаснее держаться в зоне более высоких сахаров, несмотря на то, что для пациента это грозит развитием симптомов в будущем.
Бернштей избегает ситуаций гипоглигемии основываясь на следующих принципах:
— постоянное поддержание здоровых низких уровней глюкозы за счет низкоуглеводного питания
— компенсации белка с помощью обычного базового инсулина
— закона малых чисел
Остановимся на этом законе поподробнее.
Дело в том, что глюкометр имеет погрешность измерения. Также количество углевдов в еде, согласно таблицам, допускают погрешность до 20%.
Соответственно, при более высоких углеводах в питании разброс значений будет также высок.
При добавлении в это уравнение инсулина, мы также должны помнить о том, что не весь инсулин будет абсорбирован телом, что также добавляет к погрешности.
И разные типы инсулина обладают разной потенцией. Поэтому, кстати, Бернштейн рекомендует разбавлять инсулин, используемый для детей и никогда не использовать его в полной концентрации (подробнее в книге)
Таким образом, чем ниже количество углеводов в питании, тем более низкие сахара, тем точнее измерения, тем меньше требуемая доза инсулина и тем меньше дельта значений на каждом из шагов.
При следовании всем вышеприведенным правилам, вам никогда не потребуется более 7 единиц инсулина в однократной инъекции.
Всю информацию из данной статьи, которую вы планируете применять, обязательно сверяйте с вашим лечащим эндокринологом, а также с книгой доктора Бернштейна. Особенно, если вы планируете начать применять или уже применяете инсулин.
Важные ссылки в первом комментарии.
И короткой строкой про добавки:
— важным является поддержание функций пищеварения. Т.е. работа с энзимами и адресацией вопросов соляной кислоты будет уместна
— дефицит витамина С во время вирусных заболеваний является существенным фактором риска для возникновения СД1
— необходимо обратить внимание на восполнение всех имеющихся дефицитов, а также обратить особое внимание на добавки витамина Д, а также минералов хрома и магния
магний, хром, ванадиум обладают эффектом схожим с инсулином и позволяют уменьшить его дозы
— B1 защищает бета-клетки, а B3 улучшает контроль глюкозы и иногда способствует ремиссии заболевания
— антиоксиданты также являются важным игроком
Остальное по желанию.
Marina Vilkoff, R.H.N.
