Да. За расплывчатым «пиролурийным» профилем могут скрываться вполне валидированные состояния. Но искать нужно не единый «пиррольный синдром», а отдельно проверять:

1. реальный дефицит цинка;
2. нарушение всасывания;
3. дефицит или нарушение обмена витамина B6;
4. обмен меди;
5. нарушения синтеза гема;
6. причины гипогевзии — снижения вкусовой чувствительности;
7. психоневрологические и эндокринные причины неспецифических симптомов.

Особенно важно: цинковый вкусовой тест не является валидированным диагностическим анализом дефицита цинка.

1. Цинковый вкусовой тест

Обычно человеку дают раствор сульфата или гептагидрата сульфата цинка и оценивают субъективное ощущение:

• сильный металлический/вяжущий вкус — «цинка достаточно»;
• отсроченный или слабый вкус — «пограничный дефицит»;
• почти отсутствие вкуса — «выраженный дефицит».

Это привлекательная, но чрезмерно упрощённая интерпретация.

Что показало исследование точности

В исследовании The Accuracy of the Zinc Taste Test Method (точность метода цинкового вкусового теста) результаты вкусового теста сравнивали с другими показателями цинка. Тест оказался недостаточно точным, чтобы надёжно определять индивидуальный цинковый статус. Авторы не рекомендовали использовать его как самостоятельный диагностический метод. Исследование точности цинкового вкусового теста

Главная проблема:

Недостаток цинка действительно может ухудшать вкус, но слабое восприятие раствора цинка не доказывает недостаток цинка.

Это пример различия между биологической правдоподобностью и диагностической специфичностью.

Что ещё меняет ощущение раствора

На цинковый вкусовой тест влияют:

• нарушение обоняния;
• перенесённые вирусные инфекции, включая COVID-19;
• аллергический или хронический ринит;
• синусит;
• постназальный затёк;
• сухость во рту;
• курение;
• возраст;
• состояние языка и слизистой;
• кандидоз полости рта;
• гингивит и пародонтит;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• недавно принятая пища;
• кофе, алкоголь, зубная паста, ополаскиватели;
• лекарства;
• внимание, ожидания и индивидуальная чувствительность к горькому и металлическому вкусу;
• концентрация, температура и химическая форма раствора.

Поэтому тест может использоваться разве что как грубое наблюдение за вкусовой функцией, но не как доказательство пиролурии или дефицита цинка.

2. Валидированные состояния, наиболее похожие на «пиролурию»

3. Настоящий приобретённый дефицит цинка

Это наиболее прямой валидированный аналог части «пиролурийного» профиля.

Возможны:

• снижение вкуса и обоняния;
• снижение аппетита;
• дерматит;
• выпадение волос;
• медленное заживление;
• повторные инфекции;
• диарея;
• нарушения репродуктивной функции;
• у детей — задержка роста и полового развития;
• неспецифические изменения настроения и когнитивных функций.

Основные причины

• недостаточное потребление белка и продуктов животного происхождения;
• рацион с большим количеством фитатов;
• целиакия;
• воспалительные заболевания кишечника;
• хроническая диарея;
• бариатрические операции;
• панкреатическая недостаточность;
• хронические заболевания печени или почек;
• алкогольная зависимость;
• длительное парентеральное питание;
• повышенная потребность при беременности и лактации;
• высокие дозы железа, принимаемые одновременно с цинком.

По данным NIH (Национальных институтов здоровья США), дефицит цинка встречается примерно у 15–40% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, а признаки недостаточности цинка могут иметь около половины пациентов с впервые диагностированной целиакией. Оценка цинкового статуса и группы риска

Как проверять

Наиболее практичная схема:

1. цинк плазмы или сыворотки;
2. утренний забор, желательно натощак;
3. СРБ — C-reactive protein (С-реактивный белок);
4. альбумин;
5. общий анализ крови;
6. щелочная фосфатаза;
7. оценка питания и мальабсорбции.

Сывороточный цинк тоже несовершенен: он зависит от времени суток, воспаления, инфекции, голодания, гормонального состояния и альбумина. Поэтому его интерпретируют совместно с клиническими признаками и факторами риска, а не заменяют вкусовым тестом.

Ориентиры NIH для взрослых:

• менее приблизительно 70 мкг/дл у женщин;
• менее 74 мкг/дл у мужчин

могут указывать на недостаточный статус, но референсы конкретной лаборатории и условия забора имеют значение.

4. Энтеропатический акродерматит — ген SLC39A4

Это валидированное аутосомно-рецессивное заболевание всасывания цинка.

Причина — патогенные варианты SLC39A4, кодирующего кишечный транспортёр цинка ZIP4.

Характерны:

• начало обычно после прекращения грудного вскармливания;
• дерматит вокруг рта, глаз, аногенитальной области, на кистях и стопах;
• хроническая диарея;
• алопеция;
• плохой набор массы и задержка роста;
• частые инфекции;
• раздражительность и вялость;
• низкий цинк;
• иногда низкая щелочная фосфатаза.

Это заболевание действительно может выглядеть как тяжёлая версия списка симптомов, приписываемых пиролурии. Однако для взрослого человека без характерного детского анамнеза классическая форма маловероятна. Существуют более лёгкие варианты, но один слабый цинковый вкус не является основанием для генетического анализа.

5. Транзиторный неонатальный дефицит цинка — ген SLC30A2

Патогенные варианты SLC30A2 у матери могут снижать перенос цинка в грудное молоко. У грудного ребёнка возникают:

• дерматит;
• раздражительность;
• плохой рост;
• инфекции;
• признаки дефицита цинка.

В отличие от энтеропатического акродерматита:

• проблема находится преимущественно в составе грудного молока;
• после завершения грудного вскармливания состояние обычно разрешается;
• у матери может не быть выраженного системного дефицита.

Для взрослой «пиролурии» это не объяснение, но генетически это настоящий вариант нарушения цинкового обмена.

6. Целиакия и другие состояния мальабсорбции

Целиакия особенно хорошо может имитировать предполагаемую пиролурию, поскольку одновременно способна вызывать:

• дефицит цинка;
• железодефицит;
• недостаток фолата, B12 и B6;
• тревогу или депрессивные симптомы;
• хроническую усталость;
• когнитивный туман;
• головные боли;
• дерматологические проявления;
• нарушения менструального цикла;
• абдоминальные симптомы.

При этом выраженной диареи может не быть.

Первоначальные анализы:

• антитела к тканевой трансглутаминазе IgA;
• общий IgA;
• при дефиците IgA — соответствующие IgG-тесты;
• общий анализ крови;
• ферритин, фолат, B12;
• цинк, альбумин;
• витамин D.

До завершения диагностики целиакии нельзя заранее исключать глютен: это может сделать антитела и биопсию ложноотрицательными.

7. Дефицит витамина B6

Реальный недостаток B6 может вызывать:

• себорейный дерматит;
• хейлоз и глоссит;
• микроцитарную или сидеробластную анемию;
• раздражительность;
• депрессивные или спутанные состояния;
• ослабление иммунной функции;
• периферическую нейропатию;
• в тяжёлых случаях — судороги.

Причины:

• недостаточное питание;
• алкоголь;
• мальабсорбция;
• хроническая болезнь почек;
• гемодиализ;
• изониазид;
• гидралазин;
• пеницилламин;
• некоторые противоэпилептические препараты.

Основной прямой показатель — PLP, pyridoxal-5′-phosphate (пиридоксаль-5′-фосфат) плазмы. Но на него также влияют воспаление, альбумин и функция почек.

Важно, что избыток B6 способен сам вызвать сенсорную нейропатию, иногда с длительным восстановлением. Поэтому улучшение после первых доз и последующее появление онемения или парестезий не следует трактовать как «детоксикацию пирролов».

8. Генетические нарушения обмена витамина B6

Существуют настоящие моногенные заболевания:

Эти заболевания валидированы, но обычно не проявляются только тревожностью, плохим запоминанием снов и слабым вкусом цинка. Большинство B6-зависимых генетических заболеваний начинается тяжёлыми судорогами в младенчестве. Поэтому назначать панель этих генов взрослому исключительно по «пиролурийному» опроснику нерационально.

9. Дефицит меди, в том числе вызванный цинком

Это критически важная часть дифференциальной диагностики.

Высокие дозы цинка повышают синтез металлотионеина в кишечнике. Металлотионеин связывает медь сильнее цинка, и медь теряется вместе с кишечными клетками.

Результат:

• анемия;
• нейтропения;
• слабость;
• онемение и парестезии;
• нарушение походки;
• поражение задних столбов спинного мозга;
• иногда необратимые неврологические нарушения.

То есть лечение предполагаемой пиролурии высокими дозами цинка может само создать заболевание, симптомы которого затем ошибочно принимают за продолжающуюся пиролурию.

NIH указывает, что даже около 60 мг цинка в сутки в течение 10 недель способны ухудшать показатели медного обмена; верхний допустимый уровень для взрослого установлен на уровне 40 мг элементарного цинка в сутки. Цинк и риск дефицита меди

Если цинк принимается длительно, целесообразно контролировать:

• общий анализ крови;
• медь сыворотки;
• церулоплазмин;
• цинк;
• при неврологических симптомах — B12 и метилмалоновую кислоту.

Болезнь Вильсона — ген ATP7B

Болезнь Вильсона представляет собой валидированное нарушение выведения меди.

Возможны:

• тревожность;
• депрессия;
• раздражительность;
• изменение личности;
• когнитивное снижение;
• тремор;
• дистония;
• нарушения печени.

Диагностика строится на сочетании:

• церулоплазмина;
• меди мочи за 24 часа;
• печёночных показателей;
• осмотра роговицы;
• иногда определения меди в печени;
• генетического исследования ATP7B.

Это не «высокая медь относительно цинка» из коммерческого анализа волос. Простое соотношение сывороточных цинка и меди не диагностирует болезнь Вильсона.

10. Порфирии — реальные заболевания синтеза гема

Поскольку историческая теория пиролурии возникла вокруг предполагаемого продукта обмена гема, наиболее близкая валидированная группа — порфирии.

При острых печёночных порфириях возможны:

• сильные повторные боли в животе;
• тошнота и рвота;
• запор;
• тахикардия и повышение давления;
• тревога, бессонница, спутанность;
• мышечная слабость;
• периферическая нейропатия;
• судороги;
• тёмная или красноватая моча.

При кожных порфириях возможны фоточувствительность и повреждение кожи.

Первичная диагностика острого приступа:

• количественный PBG, porphobilinogen (порфобилиноген) мочи;
• ALA, δ-aminolevulinic acid (δ-аминолевулиновая кислота) мочи;
• креатинин мочи для нормализации результата.

Это совершенно другие анализы, чем HPL/«криптопирролы». Валидированная диагностика порфирий

11. Свинец и нарушения синтеза гема

Отравление свинцом особенно важно, если присутствуют:

• боль в животе;
• запор;
• анемия;
• раздражительность;
• нарушение внимания и памяти;
• головные боли;
• периферическая нейропатия;
• профессиональный или бытовой контакт со старой краской, аккумуляторами, керамикой, металлами.

Свинец блокирует ферменты синтеза гема. При этом могут повышаться:

• свинец крови;
• свободный или цинк-протопорфирин;
• ALA мочи.

Цинк-протопорфирин может повышаться также при железодефиците. Это реальный биохимический показатель, но он не имеет отношения к цинковому вкусовому тесту и не доказывает пиролурию.

12. Гипофосфатазия — ген ALPL

Гипофосфатазия может быть пропущена, если низкую щелочную фосфатазу ошибочно объясняют только дефицитом цинка.

Признаки взрослых форм:

• стабильно низкая щелочная фосфатаза;
• ранняя потеря зубов;
• переломы плюсневых костей;
• псевдопереломы;
• боли в костях и мышцах;
• хондрокальциноз;
• плохое заживление переломов.

Подтверждающие данные:

• повторно низкая щелочная фосфатаза с учётом возраста и пола;
• повышенный пиридоксаль-5′-фосфат;
• фосфоэтаноламин мочи;
• генетическое исследование ALPL.

Парадоксально, при гипофосфатазии PLP в крови может быть высоким, хотя его использование тканями нарушается. Поэтому высокий B6 в анализе не всегда означает функциональный избыток, но это редкая и клинически достаточно специфичная ситуация. Гипофосфатазия

Практический алгоритм вместо «анализа на пиролурию»

Уровень 1 — базовая проверка

• общий анализ крови;
• ферритин;
• насыщение трансферрина;
• СРБ;
• альбумин;
• АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин;
• креатинин и расчётная СКФ;
• ТТГ, свободный T4;
• B12, фолат;
• глюкоза или HbA1c;
• щелочная фосфатаза.

Уровень 2 — если есть симптомы дефицита цинка или слабый вкусовой тест

• цинк плазмы/сыворотки утром натощак;
• медь;
• церулоплазмин;
• СРБ и альбумин одновременно;
• оценка рациона, алкоголя, диареи, лекарств и добавок;
• ЛОР-оценка при нарушении вкуса/обоняния.

Уровень 3 — по клиническим показаниям

• PLP плазмы;
• скрининг целиакии;
• фекальный кальпротектин;
• ALA и PBG мочи при приступах абдоминально-неврологических симптомов;
• свинец крови при возможной экспозиции;
• генетика SLC39A4 — при характерном дерматите, диарее и раннем начале;
• ATP7B — при печёночных, неврологических или психиатрических признаках болезни Вильсона;
• ALPL — при стойко низкой щелочной фосфатазе и костно-зубном фенотипе.

Итоговая оценка цинкового вкусового теста

Таким образом, наиболее вероятные валидированные объяснения «пиролурийного» профиля — приобретённый дефицит цинка, целиакия или другая мальабсорбция, железодефицит, дефицит B6, нарушение вкуса/обоняния, мигрень, тревожно-аффективное расстройство либо сочетание нескольких факторов. Моногенные нарушения существуют, но имеют гораздо более специфические фенотипы и не диагностируются по слабому вкусу раствора цинка.