ПАТОГЕНЕЗ И САНОГЕНЕЗ

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ММА им. И.М. Сеченова

Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

Гл а в а 5

ПАТОГЕНЕЗ И САНОГЕНЕЗ

Под патогенезом (от греч. pathos — болезнь, страдание; происхождение, развитие) понимают механизмы возникновения, развития и исходов болезней. Важнейшим элементом в этой формулировке является слово «механизмы». Болезни человека изучаютна основании их клинической картины, жалоб больного,данных лабораторно-диагностических методов исследования, морфологических изменений органов и тканей, признаков нарушенийиммунной, эндокринной, нервной и других систем организма, характерных для того или иного патологического процесса.

Все эти признаки текущей болезни, играя важную роль в ее изучении, вместе с тем, строго говоря, создают только как бы ее внешний облик, наружные проявления тех тончайших невидимых изменений, которые развертываются где-то в самых глубинах организма и отражаются «на поверхности» в виде регистрируемого врачом комплекса структурно-функциональных нарушений.

Вот именно об этих глубинных процессах, механизмах их возникновения и развития, т. е. о сущности болезни, и идет речь, когда мы говорим о патогенезе болезни.

Патогенез — наиболее сложный для анализа раздел медицинской науки, еще остающийся наименее изученным сравнительно со всеми другими. Пока известны лишь отдельные звенья закономерностей патогенеза болезней вообще и каждой из них в частности, причем это узнанное по своему объему несравненно меньше того, что продолжает быть загадочным, и поэтому в целом мы еще весьма далеки от возможности связать все эти отдельные звенья в стройную единую цепь событий.

При изложении современного состояния учения о патогенезе целесообразно рассматривать патогенетические механизмы в аспекте каждого из трех основных периодов болезни — ее возникновения, полного развития и исходов.

Патогенетические механизмы в стадии возникновения болезни.

Повреждение тех или иных структур организма может происходить,во-первых, под влиянием внешних факторов (экзогенно) и, во-вторых, вследствие неблагоприятного стечения «обстоятельств» внутри организма (эндогенно). В отличие от тел неорганической природы живой организм отвечает на любые воздействия не пассивно, а активно, в нем развертываются разнообразные и сложные защитные реакции, направленные на противодействие вредоносному агенту. Г. Гегель подчеркивал, что живой организм препятствует патогенному фактору в доведении своего действия до его конечного эффекта, организм своими усилиями в той или иной мере как бы снимает этот эффект. Эта закономерность прослеживается уже с момента действия патогенного фактора: если при взаимодействии неорганических тел степень разрушительного эффекта соответствует силе удара, то живая система может полностью преобразовать даже значительное отрицательное воздействие и сохранить свои целостность и жизнеспособность. Весьма существенно и то, что если во взаимодействии неорганических тел удар одного о другое есть и начало, и одновременно конец их взаимоотношений, то момент повреждения живого организма представляет собой только начало длинной и сложной цепи дальнейших событий, последовательно развертывающихся в организме и, как отмечено выше, именуемых патогенезом его болезни.

Итак, самая начальная фаза болезни, называемая повреждением (альтерацией), является уже не просто толчком, лишь запускающим механизмы патогенеза и стоящим как бы в стороне от самой болезни, а сложным явлением, складывающимся из единства собственно повреждения и реакции на него живой системы.

В одних случаях последняя может ничем не проявляться и клинически пройти незаметно, в других случаях ее эффект выражается в таких явлениях, как некроз, дистрофия, воспаление, нарушения кровообращения и др.

Организм постоянно подвергается воздействию широкого спектра патогенных факторов — механических, химических, бактериальных, вирусных, лучевых, социальных, психических и др.

Точкой приложения влияния всех этих факторов, или их входными воротами, являются те или иные структуры организма:

  • кожа и слизистые оболочки, через которые попадают в организм
  • микроорганизмы или всасываются различные токсические вещества;
  • ткани, которые подвергаются действию различных видов
  • проникающей радиации;
  • слуховые, зрительные и другие рецепторы, через которые действуют психические и некоторые социальные патогенные влияния и т. д.

Те же структуры, особенно слизистые оболочки, являются входными воротами не только для экзогенных болезнетворных факторов, но и для эндогенных, что, в частности, характерно для болезней, возникающих в порядке аутоинфекции.

Под входными воротами не следует понимать нечто открытое «настежь» для патогенных факторов. Напротив, это понятие достаточно оправдано для обозначения лишь очень ограниченного их числа (механическая травма, термические, химические ожоги, некоторые инфекции, острые отравления и др.), в подавляющем же большинстве случаев мы можем только с большей или меньшей долей вероятности предполагать, откуда и как проник в организм тот или иной вредоносный агент. Если это, может быть, проще сделать в отношении некоторых экзогенных инфекций, ядов и других факторов, то несравненно труднее это сделать в случае действия эндогенных факторов, а как и с чего начинается основное число так называемых соматических болезней человека (атеросклероз, эссенциальная гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли и др.), и по сей день остается тайной.

В этом случае исследователь соприкасается с центральной проблемой патогенеза той или иной болезни: где локализация ее «отправной точки», «стартовой площадки» или «места полома», по И. П. Павлову, в чем заключаются события, развертывающиеся в этом месте, и что является их причиной.

Возникновение и развитие болезни под влиянием патогенных факторов могут начаться и протекать преимущественно на том или ином уровне организации либо же последовательно вовлекать их в свою сферу один за другим. Так, в одних случаях первичное повреждение охватывает орган в целом (обширная механическая травма, глубокий ожог кожи), в других — патологический процесс избирательно локализуется в той или иной ткани (эндокардит, миокардит, панкреатит, так называемые коллагенозы и др.).

Наконец, «территорией» инициального звена цепи патогенетических механизмов может быть внутриклеточный уровень (нарушения нормальных взаимоотношений ядерных и цитоплазматических ультраструктур, генетического аппарата и др.). Современные исследования все в большей мере укрепляют точку зрения о том, что именно внутриклеточный уровень является одной из главных (если не главной) отправной точкой, откуда берут начало очень многие болезни человека. Если характеризовать в самых общих чертах ход исследовательской мысли при изучении патогенеза болезней человека за последние 200 лет, то это было непрерывное движение от общего к частному, от внешнего к внутреннему, к существенному.

Рубежом, до которого в этом своем движении сегдня дошла исследовательская мысль, является субклеточный, молекулярный уровень организации. В настоящее время практически все дисциплины (биохимия, фармакология, генетика, токсикология, патологическая физиология, патологическая анатомия, физическая химия, биотехнология и др.) фактически слились в единый инструмент познания человеком тончайших молекулярных процессов в норме и при патологии. На этом пути достигнуты грандиозные успехи. Выдающиеся и намечающиеся еще большие достижения в лечении психических, неврологических, сердечно-сосудистых болезней, ряда вирусных, бактериальных инфекций, различного рода отравлений, травматических повреждений и других непосредственно связаны с успехами современной биохимии, генетики, фармакологии, биотехнологии и др. С помощью новейших методов распознается, предупреждается и даже корректируется все большее число структурно-функциональных изменений на молекулярном уровне, т.е. тех первичных «мест полома», по И. П. Павлову, где завязывается патологический процесс и где он берет начало для своего дальнейшего развития. Так, в последние 30—40 лет были обнаружены многообразные изменения генетического аппарата человека, «ответственные» за многие болезни неизвестной ранее природы. На основе генетического анализа была выявлена группа патологических процессов, обусловленных изменениями генов, следствием которых являются первичные нарушения синтеза белков и ферментов.

Например, изменение в последовательности нуклеотидов в гене, отвечающем  за синтез фермента печени фенилаланингидроксилазы, нарушает этот первичный генетически детерминированный процесс. Отсутствие данного фермента уже у новорожденного ведет к «блоку» превращение фенилаланина, поступающего с пищей, в тирозин. За этим нарушением метаболизма следует последовательный ряд нарушений обмена веществ на организменном уровне, ведущий к тяжелой болезни — фенилпировиноградной олигофрении, или фенилкетонурии.

Один из генов, локализованных в Х-хромосоме, обеспечивает синтез мышечного белка дистрофина. Мутации в этом гене (они очень разнообразны из-за крайне больших размеров гена) обусловливают развитие тяжелого нервно-мышечного заболевания у мальчиков — миодистрофии (миопатии) Дюшена. Молекулярно- генетическая основа этой мутации расшифрована (делеции, вставки и др.). Из-за нарушенной последовательности нуклеотидов в этом гене прерывается синтез дистрофина. Это и есть первичное патогенетическое звено, с которого последовательно развивается прогрессирующее нервно-мышечное заболевание.

Расшифровано начальное звено патогенеза тяжелого наследственного заболевания муковисцидоза. При этом имеют место разные мутации в гене, отвечающем за синтез трансмембранного белка, который регулирует внутриклеточный транспорт ионов натрия и хлора. Повышенное выделение этих ионов из клеток приводит к образованию густой слизи в бронхиолах и в выводных протоках поджелудочной железы. За этим следуют хронический процесс обструкции бронхов и хронический воспалительный процесс в легких с тяжелыми обострениями пневмонии, а в поджелудочной железе образуются кисты (отсюда второе название болезни — кистофиброз поджелудочной железы), нарушается ферментовыделительная функция поджелудочной железы с последующим нарушением кишечного пищеварения. Установлено, что различные варианты течения гемобластозов (агрессивность, длительность клинической ремиссии, характер роста опухоли, эффективность лечения и др.) в существенной степени определяются соответствующими хромосомными аберрациями.

К настоящему времени известно уже около 4000 форм наследственных генных болезней, для начала каждой из которых «пусковым толчком» их патогенеза является нарушение синтеза первичного продукта гена (отсутствие белка, фермента, аномальный продукт, отсутствие рецепторов) в связи с мутацией на молекулярном уровне. Более чем для 1000 наследственных болезней расшифрована причина нарушения синтеза первичного продукта из-за наследования мутантного аллеля. В этих случаях становится понятнее каскад молекулярных, клеточных, тканевых, органных и организменных звеньев и уровней патогенеза каждой формы наследственной болезни.

Все многообразие генетических основ патогенеза болезней человекане сводится только к мутациям на генном уровне. Тяжелейшие патологические процессы развертываются при хромосомных и геномных мутациях — нарушениях кариотипа на хромосомном (делеции, дупликации, транслокации, инверсии) или геномном (анеуплоидии, полиплоидии) уровнях.

Хромосомные болезни

— большая группа патологических процессов, приводящих к серьезным нарушениям дифференцировки тканей уже внутриутробно, следствием чего являются спонтанные аборты, мертворождения, болезнь Дауна, синдромы Патау, Эдвардса, «крика кошки» и многие другие (известно более 100 их клинических форм).

Не менее примечательны достижения в установлении первичных «мест полома» в области токсикологии. С высокой степенью точности выявлено, на какие ультраструктурные элементы тех или иных мембран и их молекулярного слоя действуют некоторые яды, пресекая жизненные процессы и вызывая гибель клетки. Так, в частности, «точкой приложения» действия четыреххлористого углерода оказался эндоплазматический ретикулум, где протекает цепь химических реакций, которые приводят к повреждению клетки. В отличие от этого «точкой приложения» действия цианидов являются митохондрии, в которых эти яды блокируют цитохромоксидазу, что сопровождается остановкойаэробных окислительных процессов и гибелью организма. Окись углерода вызывает конформационные изменения в молекуле гемоглобина, в результате чего даже небольшое количество кислорода, связавшееся с ним, не переходит в ткани.

Оказалось, что ряд патологических процессов в нервной системе обусловливается избирательным повреждением синаптического аппарата нейронов. Благодаря электронно-микроскопическим исследованиям стала известна локализация различных нейровирусов конкретно в тех или иных отделах головного и спинного мозга. Это сопровождается специфической неврологической симптоматикой для каждого из вирусов. Некоторые психические болезни теперь связывают с нарушениями нормальных путей миграции нервных клеток при формировании различных отделов нервной системы в процессе онтогенеза.

Отмеченные успехи медицинской науки имеют то принципиальное значение, что они все больше ориентируют исследователей в их поисках «стартовых площадок» болезней человека на «глубинные» уровни организации вплоть до молекулярного.

Становится все более очевидным, что именно последний является тем самым местом, где «завязывается» патологический процесс,в дальнейшем распростраяющийся «все выше» и, наконец, проявляющийся в соответствующей клинической симптоматике.

Отмеченные достижения молекулярной патологии не только способствовали существенному прояснению вопроса о первичных «местах полома» при болезнях человека, но одновременно внесли принципиальные коррективы и в некоторые традиционные положения общей патологии. Так, еще в прошлом веке сложилось представление о том, что патологическая анатомия той или иной болезни человека отражает саму сущность этой болезни и ее главное структурное содержание. Однако уже К.Бернар сомневался в этом: «…патологоанатом предполагает доказанным, что все анатомические изменения примитивны (т.е. первичны), чего я не допускаю, предполагая, напротив, что весьма часто патологическое повреждение — нечто последовательное и есть следствие или плод болезни, а не ее зародыш».

Н. И. Пирогов по этому же поводу писал:

«Ничто столько не способствовало увеличению недоверия, в которое впала в глазах некоторых практических врачей патологическая анатомия, как несчастное поверхностное стремление в каждом физическом изменении ткани или органа тотчас принимать настоящее основание болезни, не отличая, первичное ли оно или вторичное, причина ли оно илиследствие».

Наконец, уже в наше время И. В. Давыдовский подчеркивал, что «…локализация патологического процесса в клинико-анатомическом и органном ее выражении и локализация первичных механизмов развития того или иного процесса очень часто не совпадают ни по времени, ни по месту». Действительно, в настоящее время в качестве первичных патогенетических механизмов эссенциальной гипертонической болезни рассматривают дефект клеточных мембран, обусловленный генетически и выражающийся в более высокой, чем в норме, проницаемости мембран для ионов натрия и кальция (Ю. В. Постнов). При этом оказывается, что патологическая анатомия данной болезни — гипертрофия миокарда, сморщенная почка, склерозированные сосуды и т.д. — это только «внешнее» проявление того главного патогенетического звена болезни, которое находится где-то «в глубине» организма и является непосредственной причиной увеличения артериального давления.

Выше были приведены примеры из области генетики и токсикологии, свидетельствующие о начале патологических процессов с «поломок» на молекулярном уровне. Клинико-анатомические изменения могут быть обусловлены также тем, что тот или иной орган является не первичнопораженным патогенетическим фактором, т.е. не органом-мишенью, а местом выделения токсических веществ, всосавшихся без видимых тканевых изменений в другом месте (например, при отравлениисулемой).

На основании результатов, достигнутых молекулярной патологией, становится очевидным, что в фактических данных патологической анатомии, основанной Д. Морганьи и Р. Вирховым и получившей дальнейшее развитие в трудах многочисленных исследователей, находит отражение не весь материальный субстрат многих болезней человека, а лишь часть его, а именно та, которая служит преимущественно «внешним» — тканевым и органным — проявлением более тонких изменений, составляющих сущность патологического процесса и часто протекающих скрыто от глаз исследователя на молекулярном и ультраструктурном уровнях. Выяснить эти тончайшие изменения призвана электронная микроскопия — новая ветвь в дальнейшем развитии классической патологической анатомии. Вместе с методами биохимии, генетики и иммунологии электронная микроскопия помогает в поиске начальных причин и мест зарождения болезней человека.

Несмотря на отмеченные успехи молекулярной патологии в установлении первичных «мест полома» при некоторых болезнях человека, ряд принципиальных вопросов патогенеза начальных стадий патологических процессов остаются открытыми. К ним, в частности, относится вопрос о тропности, т. е. об избирательном повреждении тем или иным патогенным фактором строго определенных органов, тканей и даже их отдельных структурных образований. Большим достижением является идентификация вирусов гепатита А, В и других, но пока неизвестно, почему эти вирусы избирательно поражают преимущественно именно печень, а не почки, легкие, головной мозг и другие органы.

Так же непонятно, почему каждый из различных нейровирусов имеет сродство конкретно к тем или иным отделам нервной системы, что сопровождается развитием специфической для каждого из них клинической картины. Другими словами, мы уже знаем, где, в каких клетках того или иного органа локализуется вирус, но какими путями он туда проникает и почему именно в этот, а не в другой тип клеток, этого пока представить мы не можем.

Остается во многом неясным и избирательное сродство различных токсических веществ не только к отдельным органам, тканям и их клеткам, но даже к отдельным ультраструктурам последних, в частности к митохондриям, рецепторному аппарату и др.

Трудности установления первичных «мест полома», т. е. самого начала болезни, определяются еще и тем, что сам термин «полом» и его буквальное понимание как одномоментно происшедшего разрушения весьма условны. Вполне вероятно, что начало патологического процесса во многих случаях представляет собой не мгновенный акт, а процесс, растягивающийся во времени и складывающийся из постоянного суммирования незначительных, почти неуловимых неполадок, частично купируемых, временно исчезающих, а затем возникающих вновь. Именно такое действие, скорее всего, оказывают на внутриклеточные структуры различные токсические вещества, облучение, влияющие в малых (подпороговых) дозах, но длительное время.

Одним из примеров того, что мы нередко широко пользуемся терминами, ничего определенного не зная о сущности явлений, которые обозначаем этими терминами, является широко употребляемое понятие об интоксикации. Мы только подозреваем, что нечто отравляет организм, который прогрессивно истощается, знаем источник этого отравления (злокачественная опухоль, особенно подвергающаяся распаду, очаг гнойного воспаления и др.), но мало или совсем не представляем себе, что конкретно отравляет организм, на что действует это начало, как и почему при этом происходят структурно-функциональные изменениятех или иных органов и т.д. Совершенно очевидно, что со временем эта загадка будет расшифрована во всех мельчайших деталях. Залогом этого является то, что в ряде случаев уже можно точно биохимически идентифицировать данное «интоксикационное» начало и разработать научные методы его нейтрализации, т. е. детоксикации.

В целом можно говорить о том, что медицинской наукой достигнуты серьезные успехи в установлении первичных мест «полома» при ряде заболеваний, но по-прежнему остается неясным, какими путями достигает патогенный фактор этого места, почему он повреждает именно этот, а не какой-либо другой тип клеток и какова та дальнейшая цепь событий, в результате которых данный первичный полом постепенно охватывает вышележащие уровни организации и, наконец, выливается в клинико-анатомическую картину той или иной конкретной нозологической единицы.

Следовательно, строго говоря, мы пока стоим перед фактом уже начавшей свое движение болезни, но не у самого начала этого движения.

Патогенетические механизмы в стадии полного развития болезни. Сущность изменений, возникающих после повреждения и обусловливающих развернутую клинико-анатомическую картину болезни, представляет собой наименее изученную сторону проблемы патогенеза. Именно здесь по сей день сосредоточены основные и еще совсем неясные вопросы. В частности, что касается путей дальнейшего распространения патологического процесса от места повреждения, то прежде всего следует подчеркнуть значение сосудистой системы, т. е. кровеносного и лимфатического русла. Это имеет особо важное значение при генерализации инфекционных процессов, метастазировании опухолей, тромбоэмболических осложнениях различных сердечно-сосудистых заболеваний и др. Если сам факт такого пути распространения некоторых процессов не вызывает сомнений, то этим далеко не определяется их патогенетическое и клиническое значение в каждом конкретном случае. Дело в том, что в одних случаях гематогенный и лимфогенный перенос микроорганизмов заканчивается образованием гнойников в различных органах, а злокачественных клеток — формированием отдельных метастазов.

В других случаях микробные клетки, попавшие в тот или иной орган, гибнут, а опухолевые клетки либо погибают, либо остаются как бы в дремлющем состоянии, не разрастаясь и не формируя новых очагов опухоли. Патогенетический анализ такихисходов распространения патологических процессов своими корнями уходит в еще мало известные и сложные проблемы межклеточных отношений, тканевой и органной реактивности и др. Другой, интраканаликулярный (внутриканалъцевый), путь распространения патологического процесса происходит в основном при распространении уже возникших процессов.

Например, при туберкулезе легких распадающиеся массы, содержащие бактерии, из какого-либо очага аспирируются по системе бронхиального дерева, поражая новые отделы паренхимы легкого.

Патологический процесс может распространяться также прямым продолжением (per continuitatem) или путем соприкосновения (per contiguitatem). В первом случае речь идет о непосредственном воздействии патогенных факторов на ближайшие здоровые участки. В отличие от этого распространение путем соприкосновения предполагает тесное прилежание какой-либо патологически измененной поверхности к нормальной с последующим поражением последней (париетальные перитониты на участках повреждения висцеральной брюшины или плевры и т.п.). Инфекционным процессам (за исключением септического) свойственны цикличность и фазность течения. Особенно характерно при этом то, что начало болезни обычно сопровождается фазой генерализации процесса и тяжелой интоксикацией организма, сменяющейся типичными для данной болезни местными изменениями и клиникоанатомической картиной. В патогенетическом отношении это следует рассматривать как «стремление» организма локализовать инфекцию, снять общий отрицательный эффект действия инфекта и придать процессу местный, ограниченный характер.

Распространение патологического процесса по сосудистому руслу и интраканаликулярным путем характерно для инфекционных и опухолевых заболеваний, тромбоэмболических процессов и др. Для большинства же болезней другого происхождения типичны не генерализация процесса по различным органам, а постепенное и непрерывное нарастание местных изменений и расширение их зоны, сопровождающееся усугублением клинической картины патологии (пороки клапанов сердца, стенозирующий атеросклероз сосудов, язва желудка, панкреатит и др.).

Прогрессирование болезни может быть обусловлено также врожденной структурно-функциональной недостаточностью или, наоборот, патологической гиперфункцией органа, что особенно типично для заболеваний различных желез внутренней секреции.

После того как болезнь стала очевидным фактом для врача и больного, наблюдение за ее ходом осуществляется на основании динамического контроля происходящих морфологических и функциональных изменений органов и тканей. Благодаря развитию таких методов исследования, как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковая диагностика, эндоскопия, биопсия и другие, врач получил возможность прижизненного наблюдения за морфологическими изменениями, что еще в недалеком прошлом можно было делать в основном только посмертно, на аутопсии. В результате резко возросли возможности более глубокой и точной диагностики, а именно не односторонней функциональной, а комплексной структурно-функциональной диагностики.

Дальнейшее наблюдение за ходом болезни ведется на основании субъективных ощущений больного, результатов клинического обследования, данных лабораторного и морфологического исследований. Все эти сведения в той или иной мере отражают и сущность болезни, и одновременно функциональные и морфологические проявления этой сущности, т.е. как бы внешнее проявление тех патогенетических механизмов, которые действуют в глубине организма. Эти внешние проявления представляют собой важнейший источник для диагностической и лечебной работы.

Но этого мало: мы по-прежнему не можем точно ответить на вопрос, какова последовательность развертывания патогенетических звеньев болезненного процесса, возникновения все новых очагов повреждения (вторичных, третичных и т. д.), постепенно вовлекающих в патологический процесс все новые уровни организации на основе принципа причинно-следственных отношений.

В качестве одного из механизмов усугубления нарушений жизнедеятельности организма и развития болезни рассматривают возникновение «порочных кругов» {Ыгси1ш у/7/с>5Ш’) патогенеза.

В нормальных условиях регуляция любого процесса обычно основывается на том, что отклонение какого-либо управляемого параметра или эффекта от нормы является стимулом возвращения к норме (см. главу 10). Так, повышение артериального давления стимулирует барорецепторы аортально-рефлексогенной зоны и тормозные эфферентные сигналы, снижая степень симпатико-адреналового возбуждения, а также активность других прессорных механизмов, нормализуют артериальное давление.

Иная ситуация складывается при патологии. Например, при гипертонической болезни, возможно вследствие возникновения прессорной доминанты или адаптации барорецепторов к высокому артериальному давлению, тормозные влияния либо не реализуются на уровне соответствующих центральных нейронов, либо не формируются вообще. Например, показано, что нередки ситуации, когда тормозные сигналы, в норме снижающие симпатико-адреналовую активность и артериальное давление, в патологических условиях поддерживают прессорную доминанту, симпатико-адреналовую активность и высокое артериальное давление. При тяжелых шоковых состояниях угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров может приводить к гипоксии и изменению газовых параметров крови, а последнее не стимулирует, как в норме, а угнетает ЦНС, в том числе указанные центры, усугубляя гипоксию. Этот перечень образования «порочных кругов» можно расширить. Важно отметить, что во многих случаях формирования таких кругов сущность этого процесса состоит в срыве отрицательной обратной связи, трансформации ее в положительную обратную связь, а это становится основой усугубления патологического процесса.

В таком представлении о «порочных кругах» нет места для этиологических факторов болезни, которые нередко действуют длительно, на протяжении всего процесса (например, инфекционного), и вследствие этого патогенез представляется лишь как процесс саморазвития. По мнению И. В. Давыдовского, «важнейшей и самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции». Это подразумевает, что процесс, однажды возникнув, в дальнейшем развивается как бы автоматически, по принципу «цепности», т. е. как разветвленная цепь, состоящая из множества звеньев, последовательно включаемых в «работу». (Критические замечания по представлениям о таком неудержимом автоматическом прогрессировании патологических процессов подробно рассмотрены в главе 4.) Кроме того, если без необходимых коррективов принять положение о «цепности» хода патологических процессов и «порочных кругах», то неясно, как объяснить нередко возникающее спонтанное выздоровление. Ведь во многих случаях мы не видим нарастающего по тяжести течения болезни, а наблюдаем выздоровление или во всяком случае периоды нарастания и исчезновения проявлений болезни.

Сказанное свидетельствует о том, что в представлении о «порочных кругах» есть нечто фатальное,т. е. раз и навсегда данное и исключающее возможность направленного вмешательства с целью разрыва таких кругов и прекращения автоматического движения по ним патологического процесса. Это представление подрывает и основы детерминизма, т. е. принципиального положения об обязательном наличии причины, лежащей в основе того или иного явления. Следовательно, дело заключается не в том, что «порочный круг» функционирует под влиянием какой-то мифической силы по типу «вечного двигателя», а в незнании той или иной конкретной причины, которая запустила «порочный круг» и которую следует идентифицировать и устранить для разрушения данного круга.

Клинико-лабораторные и морфологические признаки (симптомы) болезни бывают как неспецифическими, т. е. общими для многих болезней, так и специфическими, т. е. характерными преимущественно для данной патологии. Следует при этом подчеркнуть, что неспецифичность и специфичность симптомов болезни не абсолютны. Например, головная боль, некоторые изменения состава крови, будучи, в принципе, неспецифическими признаками болезней, все же в каждом отдельном случае могут иметь какой-то особый, необычный «оттенок», позволяющий врачу заподозрить ту или иную конкретную болезнь. Так же температурная реакция существенно различается, например, при разных инфекционных болезнях, септическом процессе и др.

К неспецифическим морфологическим признакам болезней относятся воспаление, дистрофические изменения, нарушения кровообращения и другие так называемые общепатологические процессы.

Следует, правда, отметить, что одни виды воспалительной реакции, например гнойное воспаление, более характерны для одних видов инфекционных процессов, в то время как геморрагическое — для других. По мере прогресса науки возрастает возможность все более глубокой дифференцировки дистрофических изменений, их специфичности в каждом конкретном случае. Так, если в недавнем прошлом говорили лишь о белковой, жировой, вакуольной и других видах дистрофии, которые, в принципе, в разных комбинациях можно встретить при различных болезнях, то теперь при гистохимическом анализе (особенно в комплексе с биохимическими и генетическими методами исследования) можно за одной и той же белковой дистрофией в каждом конкретном случае различить лежащую в ее основе ту или иную форму ферментопатии, а следовательно, ближе подойти к сущности болезни и использованию эффективных этиотропных и патогенетических методов лечения. К специфическим морфологическим признакам болезней относятся и так называемые специфические гранулемы, манифестирующие собой конкретные заболевания (Ашоффа—Талалаева гранулема — ревматизм, гуммозная — сифилис, туберкулезная, лепрозная и другие гранулемы).

Однако специфичность этих гранулем не абсолютна. Определение относительно специфических для определенной болезни патогенетических механизмов, как правило, определяющи возникновение патогномоничных синдромов и симптомов, играет существенную роль в диагностике и терапии. К таким синдромам относятся, например, мочевой синдром (олигурия, микрогематурия и др.), вазоренальная гипертония (почечно-ишемического генеза), нефротические отеки и др. Каждый из этих синдромов имеет свои специфические для данного заболевания механизмы, отличные от нарушений выделительной функции почек, регуляции кровяного давления и водно-солевого обмена при других заболеваниях (например, очаговом нефрите, гипертонии, нефротических отеках). Не менее важное значение такие специфические механизмы патогенеза имеют и для патогенетической терапии.

Структурные изменения, специфичные для той или иной болезни, могут регистрироваться на разных уровнях организации. Всю вторую половину XIX в. и в первую половину XX в. основным уровнем организации, на котором выявлялась морфологическая специфика различных нозологических форм, был тканевый.

Это объясняется тем, что на протяжении указанного времени основным инструментом, которым в своих исследованиях пользовался патоморфолог, был светооптический микроскоп. Он и сегодня остается таковым при изучении различных вопросов морфогенеза, гистогенеза и специфики структурных измененийьпри различных болезнях. В настоящее время благодаря развитию электронной микроскопии накапливаются данные о том, что некоторые специфические для данной болезни структурные изменения могут выявляться уже на ультраструктурном уровне.

Кроме того, возможна идентификация с помощью электронного микроскопа вирусных частиц, причем иногда устанавливается их видовая принадлежность. Весьма важно и то, что при сочетании микроскопических и иммунологических методов, в частности в сочетании с методом моноклональных антител, можно значительно точнее, чем это было возможно раньше, идентифицировать гистогенетическую специфику клеток (например, опухолевых), что имеет первостепенное значение для выбора метода лечения.

Трудности наблюдения за деталями развертывания патологических структурно-функциональных изменений, т. е. за их патогенезом и патокинезом, в значительной степени обусловлены тем, что, как только возникает повреждение, организм сразу же включает реакции, направленные на локализацию, торможение, а затем и ликвидацию вредного агента и залечивание места повреждения. Организм с помощью защитных реакций (воспаление, регенерация, компенсаторная гиперплазия и др.) не дает патологическому процессу беспрепятственно распространяться и задерживает развертывание его клинической картины. Именно этим следует объяснить феномены так называемых абортивных, легко протекающих болезней, незаболеваемости вообще, а также длительности поддержания места полома в виде стабильного, клинически немого патологического состояния, при котором человек остается практически здоровым. Лишь небольшое число патогенных факторов, называемых сверхсильными (ожог, механическая, огнестрельная рана и др.), да и то не во всех случаях, наносят такой ущерб организму, при котором на первый план выступает разрушение тканей, а реакция организма в момент повреждения отступает на задний план. В огромном же большинстве других случаев действие патогенного фактора может годы и десятки лет полностью нивелироваться за счет компенсаторно-приспособительных реакций организма и не проявляться ни субъективно, ни объективно вследствие того, что это действие вскоре или сразу же снимается организмом. Если при этом учесть достаточно обоснованное современное мнение о том, что многие болезни человека своими корнями «уходят» в детство и в подростковый возраст (гипертоническая болезнь, атеросклероз, некоторые легочные нарушения и др.), то станет очевидным, на сколь длительные сроки компенсаторно-приспособительные процессы отдаляют начало болезни от ее первых клинических проявлений во взрослом возрасте, а это значит, что все это длительное время остаются скрытыми начальные и весьма сложные патогенетические механизмы постепенного прогрессирования болезни.

Таким образом, компенсаторно-приспособительные реакции маскируют механизмы патогенеза, органически переплетаются с ними, что существенно затрудняет их изучение самих по себе, как бы в чистом виде. Патогенез, как и всякое другое биологическое явление, имеет две сопряженные стороны — структурную и функциональную. Динамику структурных изменений, сопровождающих течение той или иной болезни, называют морфогенезом болезни. По аналогии с этим динамику функциональных изменений, сопровождающих течение болезни, следует называть функциогенезом болезни, хотя, впрочем, этого почему-то до сих пор не делают. А между тем именно функциогенез, под которым следует понимать динамику функциональных нарушений и различных дезорганизаций в бесконечно сложном «клубке» межсистемных, межорганных, межтканевых и межклеточных отношений и взаимодействий, представляет собой наименее изученную сторону патогенеза.

Тормозом к разматыванию этого «клубка» являются не только объективные трудности изучения сложнейшего переплетения рефлекторных реакций по ходу патологического процесса, но и как-то незаметно, само собой сложившееся мнение о том, будто бы морфогенез в основном и есть патогенез, и поэтому, изучая первый, мы одновременно изучаем и второй.

Ошибочность такой точки зрения состоит в том, что патогенез есть учение о механизмах патологических процессов как сложных структурно-функциональных явлениях, в то время как под морфогенезом понимают динамику только структурных изменений, лежащих в основе этих явлений. Конечно, гистохимические и иммунохимические методы, а также радиоавтография, применяемые в комплексе с «обычными» морфологическими методами, вносят в конечный результат современных морфологических исследований существенный функциональный оттенок. И тем не менее при этом пока остаются нематериализованными такие важнейшие элементы функциональной патологии, как, например, перестройка и нарушения бесконечно сложных межорганных и межсистемных рефлекторных реакций.

Следовательно, уже в принципе патогенез нельзя рассматривать только с позиций морфогенеза, поскольку последний представляет собой лишь одну из двух составных частей патогенеза. Так, невозможность свести патогенез нарушений деятельности сердца только к морфологическим (атеросклеротическим), т.е. к местным изменениям коронарных сосудов, привела к необходимости введения понятия об ишемической болезни сердца — термина крайне неудачного, но тем не менее более широкого, чем только «атеросклеротические изменения», учитывающего не только их, но и ряд других факторов более общего характера.

По этому поводу Д. Д. Плетнев еще в 1907 г. писал: «Необходим еще плюс, который должен присоединиться к анатомическому субстрату для того, чтобы припадок грудной жабы проявился. В самом деле, если налицо анатомические изменения в венечных сосудах, они существуют постоянно, припадки же стенокардии появляются лишь время от времени, и этим временно наступающим припадкам должен соответствовать известный физиологический коррелят». Д. Д. Плетнев в то время понимал под дополнительным коррелянтом патологические изменения иннервации сердца, его «вегетоневроз». В настоящее время к нему следует добавить еще и такие внесердечные факторы, как нарушения системы свертывания крови, разнообразные эндокринные влияния и др. Таким образом, исходя из принципа единства структуры и функции, следует подчеркнуть, что основу патогенеза составляют две его совершенно равноценные и неразрывно связанные друг с другом составные части — морфогенез и функциогенез, «внешним» отражением которого является клиническая картина болезни во всем ее разнообразии и сложности. Обе эти части в сумме дают патогенез болезни в его структурно-функциональном изображении.

Как отмечено выше, многие детали в непрерывной цепи патогенетических механизмов большинства болезней остаются еще неизвестными, мы имеем представление о них лишь в виде отрывочных, фрагментарных сведений, обычно мало связанных друг с другом. А отсюда следует, что и в отношении морфофун-кциогенеза болезней сведения столь же отрывочны. Полными они станут тогда, когда будут известны и структурно материализованы все основные рефлекторно-функциональные связи патогенеза данной болезни. Пока же можно говорить лишь об отдельных фрагментах морфогенеза и функциогенеза той или иной болезни и ее конкретных проявлений. Так, если достаточно хорошо известна динамика морфологических изменений при язве желудка и ее клинические проявления, то несравненно хуже представляется патогенез язвенной болезни желудка. Детально изучив морфогенез атеросклеротической бляшки, мы имеем значительно меньше сведений об атеросклерозе как отдельной нозологической форме. Получив ценные сведения о морфологических изменениях нормальной клетки в процессе ее превращения в злокачественную, мы еще плохо знакомы с патогенезом опухолевого роста как такового и т.д. На основании этого нередко говорят о том, что «морфогенез уже патогенеза» или «морфогенез той или иной болезни не отражает собой всего ее патогенеза» и т.п. Формально это правильно, но если исходить из существа дела, то правильнее было бы говорить не о том, что понятие о патогенезе шире понятия о морфогенезе, а о том, что сегодня наши знания о морфофункциогенезе болезней еще весьма недостаточны, а потому столь же недостаточны и сведения о их патогенезе как синтетическом выражении морфо- и функциогенеза.

По мере же расширения знаний о динамике морфологических и функциональных изменений органов при той или иной болезни параллельно будет возрастать и наша осведомленность о ее патогенезе.

Патогенетические механизмы в стадии исходов болезни. В самой краткой форме главное содержание болезни может быть определено как реакция организма на повреждение, на действие фактора, нарушающего гомеостаз, т.е. динамичное равновесие между непрерывно текущими процессами распада и синтеза веществ.

Важнейшим достижением последних лет в изучении динамики патологических процессов является установление с помощью новейших методов того факта, что включение компенсаторно- приспособительных, защитных реакций организма — воспаления и особенно регенерации и гиперплазии структур происходит с самого начала нанесения повреждения патогенным фактором. Это значит, что традиционное представление о том, будто бы регенерация и гиперплазия являются только завершающим этапом болезни, уже утратило свою силу и должно быть признано ошибочным. Такое представление сохранялось с тех времен, когда наблюдение за заживлением участка повреждения ограничивалось самим участком без учета реакции всего организма.

Обычно в значительно большей мере подчеркивали тезис о том, что болезнь есть процесс, охватывающий весь организм как единое целое, и почти совсем не учитывали тот факт, что весь организм не только болеет, но одновременно и борется с болезнью. Стало очевидным, что выздоровление осуществляется не только за счет восстановительных процессов в больном органе, но и вследствие развертывания внутриклеточных гиперпластических процессов и компенсаторно-приспособительных рекомбинационных структурно-функциональных перестроек в органах и системах, непосредственно не вовлеченных в сферу повреждения. Из этого следует, что на всех этапах течения той или иной болезни сущность событий, происходящих в организме, представляет собой равнодействующую от двух конкурирующих между собой механизмов — «отрицательных», отражающих углубление повреждения тканей, и «положительных», направленных на нейтрализацию первых и ликвидацию последствий их действия. Отсюда следует, что и исходы болезни определяются тем, какое из этих двух начал в конце концов «одержит верх»: если «отрицательное» — наступит смерть, если же «положительное» — болезнь закончится выздоровлением.

Из сказанного следует, что понятие о патогенезе в значительной степени условно, поскольку на самом деле речь идет не только о патогенезе, но в равной мере и о механизмах выздоровления, т.е. о саногенезе. Механизмы того и другого тесно связаны и взаимно проникают друг в друга на всем протяжении болезни, и только в случае неблагоприятного ее исхода или выздоровления одни из них начинают все резче преобладать над другими. В том случае, когда механизмы патогенеза «побеждают», возникают необратимые изменения процессов жизнедеятельности и наступает смерть. Механизмы наступления смерти весьма сложны и объединяются понятием «танатогенез», а наука об этих механизмах называется танатологией (от греч. ШапаК« —смерть). В последние десятилетия в области танатологии и изучения механизмов смерти достигнуты большие успехи, явившиеся основой новой области медицинской науки и практики — реаниматологии, т. е. учения о восстановлении жизненных функций организма после клинической смерти. Если же начинают преобладать механизмы саногенеза, постепенно болезненные явления исчезают, структура и функция органов восстанавливаются,и больной выздоравливает.

В настоящее время можно говорить о том, что в целом механизмы саногенеза исследованы пока лучше, чем механизмы патогенеза. Это объясняется тем,, что последние, обусловленные такими факторами, как реактивность организма, его индивидуальная чувствительность, чрезвычайная сложность системы тесно связанных между собой нервно-рефлекторных, иммунных, гормональных, общерегуляторных и других реакций организма, пока остаются мало изученными и вследствие этого мы имеем о них еще только фрагментарные сведения, несводимые в единую цепь событий. Попытки искусственного «сшивания» этих отдельных фрагментов в стройную систему оказываются несостоятельными, поскольку при этом исследователь непомерно «раздувает» тот или иной выясненный им фрагмент (или звено) патогенеза, пытаясь перекрыть’ им всю проблему в целом. Так, Г. Селье придал всеобъемлющее значение адаптационному синдрому, А. Д. Сперанский — роли нервной системы в патологии, К. М. Быков и И. Т. Курцин — кортико-висцеральной теории происхождения всех болезней и т. д. Приведенные и подобные им примеры, представляющие собой стремление к необоснованному универсализму, по сути являются упрощенчеством, низводящим сложнейшие процессы жизнедеятельности до одного из их элементарных звеньев. Именно поэтому такие время от времени искусственно конструируемые общие теории патологии недолговечны, и после периода увлечения ими они остаются в арсенале медицинской науки как ценные, но не более чем только частные достижения исследовательской мысли, как отдельные элементы теории медицины, но не ее теория как таковая.

В отличие от такого положения дел с изучением механизмов патогенеза болезней человека некоторые центральные механизмы саногенеза, например компенсация нарушенных функций, разнообразные приспособительные реакции, их материальная основа в виде регенерации, гиперплазии, рекомбинационных преобразований структур и др. исследованы достаточно полно и глубоко. Этому в немалой степени способствует и то, что многие механизмы саногенеза выясняются не только в результате научных исследований, но и в процессе апробации и применения различных лечебных мероприятий (фармакологических, хирургических и др.).

Подводя итоги изложению проблемы патогенеза болезней человека, можно утверждать, что это одна из сложнейших (если не самая сложная) и во многом еще не изученная проблема медицинской науки. За последние десятилетия многое прояснилось в результате успехов современной генетики, биохимии, фармакологии, тонких морфологических, физиологических, токсикологических, иммуногенетических и других исследований, выполненных главным образом на субклеточном и молекулярном уровне. И тем не менее мы еще очень далеки от возможности представить достаточно полную картину механизмов возникновения, развития и исходов той или иной болезни. Объясняется это тем, что, несмотря на отмеченные успехи и достижения в различных областях медицинской науки, некоторые принципиальные вопросы патогенеза болезней человека остаются открытыми и не позволяют объединить многие ставшие известными частности вединое целое. Что это за вопросы? Прежде всего это во многом остающаяся открытой проблема реактивности организма.

Объединяемые этим понятием свойства организма (его индивидуальные особенности, конституция, различная степень устойчивости, сопротивляемости патогенным воздействиям, врожденные структурные аномалии и др.) играют существенную, а нередко и определяющую роль в своеобразии патогенетических механизмов той или иной болезни у конкретного больного. Так, недостаточность мозгового кровообращения может развиваться при нетяжелом атеросклеротическом поражении мозгового сосуда в случае его малого диаметра у данного лица, а более тяжелые изменения сосуда той же природы у человека с относительно большим диаметром сосудов могут не давать никаких клинических проявлений. Это пример того, как индивидуальные структурные особенности организма накладывают отпечаток на выраженность функциональных изменений при патологических процессах в сосудах. Несмотря на огромную значимость многочисленных и разнообразных индивидуальных структурно-функциональных особенностей различных организмов, они пока еще остаются «неразложенными» на свои составные элементы в такой мере, чтобы ими можно было свободно оперировать как вполне определенными величинами.

Не менее важным фактором, сдерживающим дальнейшее развитие учения о патогенезе, являются весьма недостаточные знания в области интегративной деятельности организма, т. е. о работе бесконечного числа его составных частей как единой системы. Другими словами, речь идет о неизученности всей сложнейшей системы связей внутри организма и его с внешней средой. Сегодня проблема «дезинтеграции функций», т. е. «патологии регуляции» при различных болезнях человека является одной из главных, если не центральной проблемой патогенеза. Попытки «переложить» центр тяжести этой проблемы только на нервную, эндокринную или иммунную и другие частные системы организма оказались несостоятельными: интегративная функция организма есть нечто высшее, синтетическое, в реализации которого принимают то или иное участие практически все системы, органы, ткани и даже клетки организма. На первостепенное значение координационных связей в жизнедеятельности организма указывает, например, тот факт, что число нервных клеток в коре головного мозга после рождения существенно не увеличивается. Поэтому надо считать, что нарастание общей массы коры обусловливается развитием главным образом волокнистых систем, т.е. связей между различными участками мозга (В. С. Кесаров). Один из крупнейших отечественных нейроморфологов И. Н. Филимонов писал, что «…организм в связи с возрастанием дифференцировки функций, достигающей в конечных фазах эволюции колоссальной сложности, не утрачивает своего основного свойства — способности функционировать как единое целое, и сохранение этого основного свойства может достигаться только путем столь же колоссального возрастания в процессе эволюции интегральных способностей центральной нервной системы». Постепенное все более глубокое познание бесконечно сложной системы связей организма, обеспечивающей его нормальную работу как единого целого при длительном существовании и нарастании даже серьезных повреждений органов и тканей, остается важнейшей и труднейшей задачей, стоящей перед патологами. Принципиальное не только практическое, но и теоретическое значение решения этой задачи (т. е. идентификации отдельных элементов, из которых складывается система внутренних связей организма) состоит в том, что это решение позволит материализовать указанные связи и тем самым окончательно «сбить» с идеалистических позиций современных виталистов.

Последние утверждают, что поражающая исследователей целесообразность реакций организма и его способность сохранять свою цельность при самых неблагоприятных обстоятельствах объясняются не взаимодействием конкретных биологических процессов, а влиянием непознаваемой мифической жизненной силы.

Для дальнейшего развития учения о патогенезе очень важно, чтобы это учение развивалось не в отрыве, а в тесном взаимодействии и неразрывном единстве с прогрессом учения об этиологии болезней чеповека. Это объясняется тем, что этиологические факторы в большинстве случаев действуют не одномоментно, а длительно, сохраняя свое значение на всем протяжении болезни и этим поддерживая ее течение. При этом специфические особенности каждого из многочисленных этиологических факторов, тонко переплетаясь с патогенетическими и саногенетическими механизмами, накладывают на последние в каждом конкретном случае свои специфические черты, соответствующие данному этиологическому фактору. А отсюда следует, что только при условии синтеза учения об этиологии и учения о патогенезеи саногенезе может быть получено достаточно полное представление о всем многообразии вариантов и оттенков механизмов патологических процессов.

 

96 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *