Earning a crust
В последнее время у нас в клинике появилось довольно много собак с диабетом. Большинство из них поступают с кетоацидозом. Это является прямым следствием катастрофического дефицита инсулина. Гипоинсулинемия приводит к безудержному липолизу (процесс расщепления жиров Г.Л.) с образованием кетоновых тел до уровня метаболического ацидоза, рвоты, обезвоживания и риска быстрой смерти. О, и при этом происходит потеря веса. Я продолжаю читать мнения о несущественности инсулина в борьбе за похудение из разных источников в блогосфере, поэтому это своего рода соблазн ингибировать липолиз с помощью пары больших, высококалорийных кусков масла или, может быть, путем внутрилипидной инфузии (фу, соевое масло внутривенно, отвратительно!). Но, какого черта, я по-прежнему немного традиционалист, поэтому я все еще останавливаю липолиз инсулином. Похоже, совершенно не важно, сколько инсулина вы введете. Раньше я мог бы использовать растворимый нейтральный инсулин для внутримышечной инъекции. Я подумывал о том, чтобы перейти на использование смеси ГИК (глюкоза / инсулин / калий) для кетоацидоза, но исчезновение любого растворимого препарата инсулина с ветеринарного рынка в Великобритании остановило мои мысли в этом направлении.
Итак, теперь это lente инсулин (единственная формула, которую нам оставили) в виде подкожной инъекции и агрессивная жидкостная терапия, чтобы позволить абсорбцию. В конечном счете это не имеет значения. Любой старый инсулин при почти любой старой дозе будет значительно затруднять липолиз, чтобы контролировать кетоны. Затем вы начинаете серьезно дополнять калий, одновременно улавливая гипогликемию инфузией внутривенной глюкозы, как только уровень инсулина в крови становится достаточно высоким, чтобы начать делать что-то другое, кроме ингибирования липолиза ……….
Замена недостающего инсулина сперва подавляет липолиз. По мере увеличения уровня инсулина в крови он переносит калий из плазмы в клетки. Еще более высокие уровни достигают GLUT4 (трансмембранный рецептор который активируется инсулином) на мембране поверхности клеток что облегчает перенос глюкозы.
Это совершенно рутинная работа доктора ветеринарной скорой помощи. Конечно, липолиз во время потери веса может быть отличным от липолиза при кетоацидозе. Не знаю.
И более странные случаи имели место.
Так получилось, что у меня недавно была пара пациентов, которые оказались нестабильными диабетиками. Это захватывающие случаи. Вы должны понимать, что в качестве медицинского еретика я стараюсь не совать нос в то, как лечат другие врачи, особенно в случаях с диабетом. Основным стандартным ветеринарным подходом к диабету является накормить своего пациента едой, полной дерьма, в основном сделанного из углеводов с низким глицемическим индексом, и покрыть такую еду промышленной дозой 12-часового lente-инсулина. Повторяйте каждые 12 часов. Вы смело можете планировать операцию по удалению катаракты через год после дня, когда поставлен диагноз.
Первый пациент, я назову ее Грейс, — спаниель с двухлетней историей сухих глаз, неспособных произвести слезы. Какой-то вид диабета глаза … Что такое сухие глаза, связанные с диабетом? Д-р Пенни Уотсон (Dr Penny Watson) из Кембриджской ветеринарной школы продемонстрировала очень углубленное представление о хроническом панкреатите, ведущем к диабету на конгрессе BSAVA 2010 года. У собак панкреатит часто является хроническим воспалительным заболеванием, которое может закончиться как синдром типа «похожий» на диабет синдром, или, альтернативно, как дефицит экзокринноgo секрета, приводящий к невозможности переваривать пищу. Иногда оба. Что происходит у данного пациента, вероятно, в результате генетической лотереи.
Эта собака имела сухие глаза задолго до ее панкреатической бета-клеточной недостаточности. Доктор Уотсон отметилa, что причиной сухого глаза является аутоиммунная атака на железу, производящую слезы, и атака направлена на проточную ткань. Стволовые клетки для бета-клеток поджелудочной железы являются производными ткани протоков поджелудочной железы, которая достаточно схожа с тканью протоков слезной железы, чтобы вызвать ассоциацию обеих болезней у одного и того же пациента. Кокер-спаниели гораздо чаще подверveny этим состояниям, чем другие породы. У нее (Dr Penny Watson) были некоторые совершенно удивительные слайды с иммуногистохимией. Своеобразный синдром Шангрена (Sjögren’s Syndrome) поджелудочной железы, возможно, еще один подарок от глютена человечеству.
Другой пациент — пожилой терьер, назовем его Уильямом. У него была двухлетняя история хронической гепатопатии до получения диагноза диабетик 1 типа. Я бы предположил, что у него есть сочетание неалкогольного ожирения печени в сочетании с неалкогольным ожирением поджелудочной железы. Он был на диете коммерческого ультра дерьма — рис смешанный с дурацкой смесью ферментативно деградированного белка, чтобы ограничить аллергические кожные реакции. Представьте, что вы пытаетесь поймать пик глюкозы после поедания пациентом миски белого риса при помощи медленно действующего инсулина с замедленным высвобождением. Этот первоначальный всплеск глюкозы в крови был задержан, слишком поздно, при помощи огромной дозой lente инсулина. Через два часа у него будет уровень глюкозы в крови около 10 ммоль / л, но будет падать, как камень. Внезапно следующее значение может по прежнему оказаться выше 30 ммоль / л. Увы, у д-ра Бернштейна не слишком много времени для Somogyi overswing (отскок гипергликемии), или эффекта Самоджи. У меня есть, конечно же, для этой собаки. Печень этого терьера нагружена гликогеном, печень паникует и сбрасывает су]ественную дозу глюкозы, чтобы скорректировать (увы, с избытком) начальную гипогликемию.
При стандартном подходе к ситуации обе собаки немедленно вышли из кетоацидоза и набрали вес в течение нескольких недель. Я упоминал, что инсулин ингибирует липолиз? Хорошо, я снова упомяну это как бы между прочим в разговоре. Инсулин ингибирует липолиз. Как, увеличился вес? Вот это сюрприз! Конечно, у этих пациентов нет кетоза, но также речь и не идет о нормальном уровне сахара на любом отрезке 12-часовой кривой глюкозы.
По какой-то причине Грейс была доставлена совершенно случайно в середине дневной консультационной сессии, после того, как я случайной проверил уровень ее глюкозы в крови, по-видимому, для корректировки дозировки инсулина. Я не был ее лечащим врачом. Я думаю, что это значение глюкозы было где-то около 25 ммоль / л. Она была очень голодной, депрессивной и ее мучила жажда. На следующее утро я ее принял в отделение клиники, уменьшив вдвое ее инсулин и накормив ее кормом для кошек из банки с содержанием углеводов примерно равным нулю, за исключением того, что содержала печень в банке. Кривая опустилась где-то с 35 ммоль / л до 14 ммоль / л и осталась там. Мы увеличили ее инсулин и нацелились на максимальный уровень глюкозы в крови ниже 10 ммоль / л и уровень абсорбции ниже 7 ммоль / л. Вероятно, лучшее, что мы могли сделать с lente инсулином.
Уильям оказался моим пациентом, потому что латент-инсулин плюс дерьмовая пища давали совершенно необъяснимые уровни глюкозы в его крови. Его владельцу предложили обратиться к эндокринологу или пойти на прием к странному ветеринару, который не кормит сахаром диабетиков. То есть ко мне. Они почему-то выбрали меня. Уильям вел себя так же, как и Грейс, когда его кормили только 100 процентно мясной кошачьей едой и вводили половинную дозу инсулина, что хорошо, однако мы, вероятно, нуждаемся в лучшем гликемическом контроле, если мы собираемся остановить его гепатопатию. Мы получаем после абсорбции глюкозу в диапазоне от 5 ммоль / л до 7 ммоль / л, но имеется пик после кормления, превыщающий 14 ммоль / л, что говорит о том, что в корме для кошек содержится много печени, что обеспечивает значительное содержание гликогена в рационе. Но пока уровень сахара намного стабильнее, чем когда-либо на ультра-дерьмовой пище.
Итак, почему нужна низкоуглеводная еда? Почему бы просто не скорректировать дозу инсулина под нормальный дерьмовый корм из пакетика для собак с диабетом?
Это сводится к различию между экзогенным инсулином и секретируемым поджелудочной железой инсулином.
Давайте авспомним две основные функции инсулина. Во-первых, это ингибирование липолиза, я, возможно, упомянул об этом раньше. Это простая часть.
Следующее действие инсулина — подавление высвобождения глюкозы из печени. Это абсолютная основа нормогликемии. И это уже не так просто.
Не просто потому, что инсулин обычно продуцируется поджелудочной железой, и оттуда он перемещается прямо в печень. В печени происходит первый этап метаболизма инсулина, его расходуется много. Печень экстрагирует от 50% до 80% всего инсулина, продуцируемого поджелудочной железой. Относительно мало доходит до системного кровообращения. Этот остаток является тем, что должно контролировать функцию адипоцитов.
Если мы повернем это с головы на ноги, мы можем сказать, что нам необходимо обеспечить относительно высокий уровень инсулина путем подкожной инъекции для достижения тех уровней в печени, которые обычно поступают из поджелудочной железы. Но в итоге мы не только зальем печень этой высокой концентрацией инсулина. Чтобы достичь концентрации «поджелудочной железы» в печени, из места подкожной инъекции, нам придется ударить по адипоцитам намного сильнее, чем мы хотим. Мы вполне можем добиться адекватного контроля выхода глюкозы в печени, но за счет подавленного липолиза. Это значит увеличение веса. И голод, конечно.
Вы можете добавить третью роль для инсулина в качестве управления диетическими углеводами, это захват глюкозы в портальной вене печенью и ее метаболизм мышцами, когда она перетекает в системное кровообращение. Вообще я рассматриваю это как то, что Дуглас Адамс описал в Руководстве Hitchiker для Галактики как SEP. Это «Проблема кого-то другого».
Вы хотите это сделать? Хорошо, вы тогда с этим и разбираетесь.
Мне действительно нужно обсудить это в деталях, потому что совершенно ясно, что люди без диабета, если они имеют функциональную физиологию, могут в целом справляться с огромными количествами углеводов довольно хорошо. Так хорошо, что они могут даже на углеводах похудеть, давольно сильно похудеть, даже если сидят на рационе, состоящим только из картофеля. Это прекрасно совместимо с тем, почему LC является логичным и необходимым подходом к диабету. Для этого нужен отдельный блог-пост с несколькими ссылками на pubmed, а не на меня, о том, как я зарабатываю себе на жизнь.
